Стеноз аортального клапана

Общая информация

Движение крови между левым желудочком сердца и аортой регулируется с помощью аортального клапана, состоящего из трех тонких треугольных створок. При сокращении желудочка они прижимаются к стенкам, открывая путь крови, а при его расслаблении – закрываются.

Врожденное недоразвитие или деформация клапана в результате патологических процессов приводит к его неправильной работе: он не может полностью закрыться и открыться, как следствие, процесс кровообращения нарушается. Это состояние называют стенозом аортального клапана. В редких случаях недуг возникает не из-за структурных изменений клапана (клапанная форма), а результате сужения аорты над или под ним (надклапанная и подклапанная формы соответственно).

Эта патология считается очень распространенной. На стеноз аортального клапана у детей приходится 5% от всех сердечных пороков, у взрослых – 70-85%. Мужчины сталкиваются с заболеванием в 3-4 раза чаще, чем женщины. Как правило, оно сочетается с другими дефектами в строении сердца.

Причины

Стеноз устья аорты способен возникнуть как в пренатальный период, так и в процессе жизни. Врожденная патология может выражаться в том, что:

• клапан имеет одну или две створки;
• каждая из трех створок недоразвита;
• створки сращены между собой;
• кольцо, к которому крепятся створки, сужено;
• вместо клапана имеется мембрана с небольшим отверстием (очень редкие и тяжелые случаи).

Основные факторы, приводящие к тому, что развивается стеноз аортального клапана у новорожденных:

• наследственность;
• инфекции, перенесенные беременной женщиной;
• вредные привычки у будущей мамы;
• прием некоторых лекарственных препаратов и так далее.

Как правило, врожденная деформация клапана аорты диагностируется сразу после рождения или в первые годы жизни, иногда она не проявляется до 30 лет.

Приобретенный стеноз устья аорты возникает по следующим причинам:

• ревматизм – воспалительное заболевание, которое провоцируется стрептококком и приводит к разрастанию ткани на лепестках аортального и других сердечных клапанов;
• кальцинирование (обызвествление) – отложение кальция на клапане и стенках аорты, которое характерно для всей людей старше 65 лет;
• инфекционный эндокардит – воспалительный процесс, охватывающий внутреннюю оболочку сердца;
• атеросклероз аорты – накопление холестерина на внутренних стенках.

Врожденный стеноз устья аорты обычно сочетается с приобретенным обызвествлением, что усугубляет ситуацию. Другие факторы, ускоряющие деформацию клапана, – гипертензия, курение, гиперхолестеринемия (повышенный уровень жиров в крови).

Патогенез

Стеноз устья аорты характеризуется таким механизмом развития. Воспалительные заболевания и другие причины приводят к тому, что створки клапана становятся более плотными и менее подвижными, они теряют способность адекватно реагировать на сокращение левого желудочка, в результате в нем застаивается кровь и существенно повышается систолическое давление. Это провоцирует нарушение внутрисердечной и общей гемодинамики.

Сначала развивается гипертрофия (увеличение) левого желудочка, за счет которой некоторое время сохраняется нормальный выброс крови. Но из-за сдавливания субэндокардиальных сосудов и повышения диастолического давления со временем нарушается коронарная перфузия (нагнетание артериальной крови в коронарные артерии).

Далее стеноз аортального клапана приводит тому что, сократительная способность увеличенного левого желудочка снижается, в итоге уменьшается ударный объем выброса крови. На фоне этого происходит рост давления в левом предсердии. Со временем эти нарушения провоцируют компенсаторную гипертрофию правого желудочка и общую сердечную недостаточность.

Симптомы

Симптомы стеноза аортального клапана зависят от тяжести нарушений в процессе кровотока и степени сужения устья. Исходя из этих признаков, выделяют пять стадий заболевания:

• полная компенсация;
• скрытая сердечная недостаточность;
• относительная коронарная недостаточность;
• выраженная сердечная недостаточность;
• терминальная.

Первая стадия протекает бессимптомно. Для нее характерно сужение просвета аорты менее чем на 50%.

На этапе скрытой сердечной недостаточности наблюдаются такие признаки, как:

• быстрая утомляемость;
• одышка при нагрузке;
• головокружение;
• подташнивание.

На третьей стадии из-за развития относительной коронарной недостаточности при быстрой перемене позиции тела и физических упражнениях становится невозможен адекватный сердечный выброс, поэтому пациенты сталкиваются с:

• обмороками;
• стенокардией, которая сопровождается давящей болью за грудиной.

Симптомы стеноза устья аорты на этапе выраженной сердечной недостаточности:

• сильная отдышка в ночное время и в состоянии покоя;
• сердечная астма;
• отеки нижних конечностей;
• чувство тяжести в подреберье справа.

Терминальная стадия характеризуется нарастанием всех признаков и неуклонным ухудшением состояния.

Стеноз аортального клапана способен привести к инфекционному эндокардиту, аритмии, ухудшению кровообращения в мозгу, инфаркту, кровотечениям из нижнего отдела ЖКТ.

У 5-10% пациентов случается внезапная смерть. Как правило, это пожилые люди, у которых значительно сужено устье аорты, а также новорожденные с выраженными аномалиями строения сердца.

Диагностика

Стеноз аортального клапана диагностируется на основании симптомов, а также физикальных и инструментальных методов. У плода патологию можно во время беременности с помощью УЗИ.

Физикальное обследование включает:

• визуальный осмотр пациента – отмечается бледность кожи, отеки (на поздних стадиях);
• перкуссию и пальпацию сердца – выявляется расширение границ и систолическое дрожание.

Кроме того, проводится измерения пульса и давления (изменяются при выраженном стенозе) и аускультация, во время которой слышится систолический шум и приглушение тонов.

Инструментальные методы:

• электрокардиограмма – информативна на 2-3 стадии заболевания, тогда она демонстрирует отклонение оси сердца влево;
• эхокардиография (УЗИ) – показывает утолщение створок клапана и уменьшение их расхождения при сокращении желудочка, а также его гипертрофию;
• рентгенография – обнаруживает увеличение левого желудочка и отложение солей кальция;
• зондирование – проводится для определения градиента давления между желудочком и аортой (он может составлять от 30 до 60 мм рт. ст.).

Стеноз аортального клапана дифференцируют от ишемической болезни сердца, аневризмы аорты и других заболеваний.

Лечение

Лечение стеноза аортального клапана без операции возможно на первой стадии до появления симптомов. За пациентом проводится наблюдение: каждые полгода делается УЗИ сердца. При этом могут назначаться медикаменты, способные устранить аритмию, нормализовать давление, замедлить нарастание сердечной недостаточности и так далее. Людям с деформированным клапаном перед различными инвазивными процедурами рекомендуется проходить курс антибиотикотерапии для профилактики эндокардита.

Появление патологических симптомов, связанных со стенозом устья аорты, – повод для проведения операции. Варианты хирургического вмешательства:

• эндоваскулярная баллонная дилатация – расширение устья аорты посредством введения в нее раздувающего баллона (часто приводит к рецидивам);
• открытая вальвулопластика клапана, подклапанного или надклапанного пространства – операция на сердце, предполагающая рассечение сросшихся створок или их пересадку с легочной артерии (обычно осуществляется у детей);
• протезирование клапана – удаление пораженного клапана и его замена механическим или биологическим имплантом.

Лечение стеноза устья аорты с помощью протезирования может быть проведено с помощью традиционной или транскатетерной малоинвазивной операции. Последний способ считается наиболее приемлемым.

Прогноз

Стеноз аортального клапана без лечения имеет неблагоприятный прогноз. Бессимптомная стадия может длиться 10-20 лет. Длительность жизни после возникновения болей за грудиной и обмороков – 5 лет, а после возникновения признаков сердечной недостаточности – 1-2 года.

В случае проведения операции стеноз аортального клапана характеризуется положительным прогнозом: пятилетняя выживаемость – 85%, десятилетняя – 70%. При установке искусственного клапана человеку необходимо постоянно принимать антикоагулянты. Биологический протез требуется периодически заменять.

Профилактика стеноза устья аорты заключается в предупреждении ревматизма, атеросклероза и эндокардита.