Нарушение толерантности к глюкозе

На начальных этапах патология развивается бессимптомно и выявляется лишь благодаря глюкозотолерантному тесту.

Общие сведения

Нарушение толерантности к глюкозе, связанное со снижением усвояемости тканями организма сахара крови, раньше считали начальной стадией диабета (латентный сахарный диабет), но в последнее время оно выделяется как отдельное заболевание.

Данное нарушение является компонентом метаболического синдрома, который проявляется также увеличением массы висцерального жира, артериальной гипертензией и гиперинсулинемией.

Согласно существующей статистике, нарушенную толерантность к глюкозе выявили приблизительно у 200 млн. человек, при этом нередко данное заболевание выявляется в сочетании с ожирением. Предиабет в США наблюдается у каждого четвертого склонного к полноте ребенка в возрасте от 4 до 10 лет, и у каждого пятого полного ребенка в возрасте от 11 до 18 лет.

Каждый год у 5-10 % людей с нарушением толерантности к глюкозе наблюдается переход данного заболевания в сахарный диабет (обычно такая трансформация наблюдается у пациентов при избыточной массе тела).

Причины развития

Глюкоза как основной источник энергии обеспечивает процессы обмена в организме человека. В организм глюкоза попадает благодаря употреблению в пищу углеводов, которые после распада всасываются из пищеварительного тракта в кровяное русло.

Для поглощения глюкозы тканями необходим инсулин (гормон, который вырабатывается поджелудочной железой). Благодаря увеличению проницаемости плазматических мембран инсулин позволяет тканям всасывать глюкозу, снижая ее уровень в крови спустя 2 часа после приема пищи до нормы (3,5 – 5,5 ммоль/л).

Причины нарушения толерантности к глюкозе могут быть обусловлены наследственными факторами или образом жизни. Факторами, способствующими развитию заболевания, считают:

• генетическую предрасположенность (наличие сахарного диабета или предиабета у близких родственников);
• ожирение;
• артериальную гипертонию;
• повышенный уровень липидов в крови и атеросклероз;
• заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, почек;
• подагру;
• гипотиреоз;
• инсулинорезистентность, при которой снижается чувствительность периферических тканей к воздействию инсулина (наблюдается при нарушениях обмена веществ);
• воспаление поджелудочной железы и другие факторы, способствующие нарушению выработки инсулина;
• повышение уровня холестерина;
• малоподвижный образ жизни;
• заболевания эндокринной системы, при которых в избытке вырабатываются контринсулярные гормоны (синдром Иценко-Кушинга и др.);
• злоупотребление продуктами, которые содержат значительное количество простых углеводов;
• прием глюкокортикоидов, пероральных противозачаточных препаратов и некоторых других гормональных средств;
• возраст после 45 лет.

Также выявляется в некоторых случаях нарушение толерантности к глюкозе у беременных (гестационный диабет, который наблюдается в 2,0-3,5 % от всех случаев беременности). К факторам риска для беременных относят:

• превышение массы тела, особенно если лишний вес появился после 18 лет;
• генетическую предрасположенность;
• возраст более 30 лет;
• наличие гестационного диабета при предыдущих беременностях;
• синдром поликистоза яичников.

Патогенез

Нарушение толерантности к глюкозе возникает в результате сочетания нарушенной секреции инсулина и пониженной чувствительности к нему тканей.

Образование инсулина стимулируется приемом пищи (это не обязательно должны быть углеводы), а его освобождение происходит при повышении в крови уровня глюкозы.

Секреция инсулина усиливается благодаря воздействию аминокислот (аргинин и лейцин) и некоторых гормонов (АКТГ, ГИП, ГПП-1, холецистокинин), а также эстрогенов и препаратов сульфонилмочевины. Увеличивается секреция инсулина и при повышенном содержании в плазме крови кальция, калия или свободных жирных кислот.

Снижение секреции инсулина происходит под влиянием глюкагона – гормона поджелудочной железы.

Инсулин активирует трансмембранный инсулиновый рецептор, который относится к сложным гликопротеинам. Составляющими данного рецептора являются соединенные дисульфидными связями две альфа- и две бета-субъединицы.

Альфа-субъединицы рецептора расположены вне клетки, а являющиеся трансмембранным протеином бета-субъединицы направлены внутрь клетки.

Повышение уровня глюкозы в норме вызывает повышение активности тирозинкиназы, но при предиабете возникает выраженное в незначительной степени нарушение связывания рецептора с инсулином. Основой этого нарушения является уменьшение числа инсулиновых рецепторов и белков, которые обеспечивают транспорт глюкозы в клетку (транспортеров глюкозы).

К основным органам-мишеням, подвергающимся воздействию инсулина, относятся печень, жировая и мышечная ткани. Клетки этих тканей становятся малочувствительными (резистентными) к инсулину. В результате захват глюкозы в периферических тканях снижается, уменьшается синтез гликогена и развивается предиабет.

Латентная форма сахарного диабета может быть вызвана и другими факторами, влияющими на развитие инсулинорезистентности:

• нарушением проницаемости капилляров, которое приводит к нарушению транспорта инсулина сквозь сосудистый эндотелий;
• накоплением измененных липопротеидов;
• ацидозом;
• накоплением ферментов класса гидролаз;
• наличием хронических очагов воспаления и др.

Инсулинорезистентность может быть связана с изменением молекулы инсулина, а также с повышенной активностью контринсулярных гормонов или гормонов беременности.

Симптомы

Нарушение толерантности к глюкозе на начальных этапах развития заболевания клинически не проявляется. Пациенты часто отличаются избыточной массой тела или ожирением, а при обследовании выявляется:

• нормогликемия натощак (уровень глюкозы в периферической крови соответствует норме или незначительно превышает норму);
• отсутствие глюкозы в моче.

Предиабет может сопровождаться:

• фурункулезом;
• кровоточивостью десен и пародонтозом;
• кожным и генитальным зудом, сухостью кожных покровов;
• длительно незаживающими повреждениями кожи;
• половой слабостью, нарушением менструального цикла (возможна аменорея);
• ангионейропатией (поражения мелких сосудов, сопровождающиеся нарушением кровотока, в сочетании с поражением нервов, которое сопровождается нарушением проводимости импульсов) различной выраженности и локализации.

По мере усугубления нарушений клиническая картина может дополняться:

• ощущением жажды, сухости во рту и повышенным потреблением воды;
• частыми мочеиспусканиями;
• снижением иммунитета, которое сопровождается частыми воспалительными и грибковыми заболеваниями.

Диагностика

Нарушение толерантности к глюкозе в большинстве случаев выявляется случайно, поскольку пациенты не предъявляют никаких жалоб. Основанием для проведения диагностики обычно является результат анализа крови на сахар, который показывает повышение уровня глюкозы натощак до 6,0 ммоль/л.

Диагностика включает:

• анализ анамнеза (уточняются данные о сопутствующих заболеваниях и родственниках, страдающих диабетом);
• общий осмотр, который во многих случаях позволяет выявить наличие избыточной массы тела или ожирение.

Основой диагноза «предиабет» является тест толерантности к глюкозе, позволяющий оценить способность организма усваивать глюкозу. При наличии инфекционных заболеваний, повышенной или пониженной физической нагрузке на протяжение суток до сдачи анализа (не соответствует обычной) и приеме влияющих на уровень сахара медицинских препаратов тест не проводится.

Перед сдачей анализа рекомендуется на протяжении 3-х суток не ограничивать себя в питании, чтобы потребление углеводов составляло не менее 150 г. в сутки. Физическая активность не должна превышать стандартные нагрузки. Вечером перед сдачей анализа количество употребляемых углеводов должно составлять от 30 до 50 г., после чего пища не употребляется на протяжение 8-14 часов (воду пить разрешается).

Анализ включает:

• забор крови натощак для анализа на сахар;
• прием раствора глюкозы (на 75 г. глюкозы необходимо 250-300 мл воды);
• повторный забор крови для анализа на сахар спустя 2 часа после приема раствора глюкозы.

В отдельных случаях делаются дополнительные заборы крови каждые 30 мин.

Во время проведения теста курить запрещается, чтобы не искажались результаты анализа.

Нарушение толерантности к глюкозе у детей также определяется при помощи данного теста, но «нагрузку» глюкозой на ребенка рассчитывают исходя из его веса – на каждый килограмм берут 1,75 г. глюкозы, но в общей сумме не более 75 г.

Нарушение толерантности к глюкозе при беременности проверяется при помощи перорального теста между 24 и 28 неделями беременности. Тест проводят при помощи той же методики, но он включает дополнительное измерение уровня глюкозы в крови спустя час после того, как был принят раствор глюкозы.

В норме уровень глюкозы при повторном заборе крови не должен превышать 7,8 ммоль/л. Уровень глюкозы от 7,8 до 11,1 ммоль/л свидетельствует о наличии нарушения толерантности к глюкозе, а уровень выше 11,1 ммоль/л является признаком сахарного диабета.

При повторно выявленном уровне глюкозы натощак выше 7,0 ммоль/л проведение теста нецелесообразно.

Тест противопоказан лицам, у которых концентрация глюкозы натощак превышает 11,1 ммоль/л, и лицам, у которых в недавнем прошлом был инфаркт миокарда, хирургическая операция или роды.

При необходимости определить секреторный резерв инсулина врач может параллельно тесту толерантности к глюкозе провести определение уровня С-пептида.

Лечение

Лечение предиабета основано на немедикаментозных воздействиях. Терапия включает:

• Корректировку рациона. Диета при нарушении толерантности к глюкозе требует исключения сладостей (конфеты, торты и пр.), ограниченное употребление легкоусвояемых углеводов (мучные и макаронные изделия, картофель), ограниченное употребление жиров (жирные сорта мяса, сливочное масло). Рекомендуется дробный прием пищи (небольшие порции около 5 раз в день).
• Усиление физической активности. Рекомендуются ежедневные физические нагрузки, длящиеся 30 минут – час (занятия спортом должны проводиться минимум три раза в неделю).
• Контроль массы тела.

При отсутствии лечебного эффекта назначаются пероральные сахароснижающие препараты (ингибиторы a-глюкозидаз, производные сульфонилмочевины, тиазолидиндионы и др.).

Также проводятся лечебные мероприятия для устранения факторов риска (нормализуется работа щитовидной железы, проводится коррекция липидного обмена и др.).

Прогноз

У 30 % людей с диагнозом “нарушение толерантности к глюкозе” уровень глюкозы в крови впоследствии восстанавливается до нормального, но у большей части пациентов сохраняется высокий риск перехода данного нарушения в диабет типа 2.

Предиабет может способствовать развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Профилактика

Профилактика предиабета включает:

• Правильный рацион питания, при котором исключается бесконтрольное употребление сладких изделий, мучных и жирных продуктов, и увеличивается количество витаминов и минералов.
• Регулярную достаточную физическую нагрузку (любые занятия спортом или длительные пешие прогулки. Нагрузка не должна быть чрезмерной (интенсивность и длительность физических упражнений увеличиваются постепенно).

Также необходим контроль массы тела, а после 40 лет – регулярная (раз в 2-3 года) проверка уровня глюкозы в крови.