Физиологическая желтуха новорождённых

Liqmed.ru

Физиологическая желтуха новорожденных (транзиторная желтуха) – часто встречающееся состояние, связанное с периодом адаптации новорожденного и заменой доминирующего у плода фетального гемоглобина (HbF) на «взрослый» гемоглобин А (HbA). В результате незрелости ферментных систем детского организма образовавшийся при замене гемоглобина билирубин накапливается в крови и придает слизистым оболочкам и коже ребенка желтоватый оттенок.

МКБ-10 P58, P59
МКБ-9 773, 774
DiseasesDB 8881
MedlinePlus 001559
eMedicine ped/1061
MeSH D007567
Физиологическая желтуха у новорождённого

Уровень билирубина в крови новорожденных повышается со второго дня жизни и достигает максимума на 3-4 день. Желтый оттенок кожи исчезает на 7-8 день жизни, а уровень билирубина полностью нормализуется на 2-3 неделе жизни у доношенных младенцев и на 3-4 — у недоношенных.

Общие сведения

Феномен появляющейся вскоре после рождения желтухи новорожденных отмечали в течение многих веков, но первые научные исследования и описания этого явления появились только к концу 18 века.

В 1785 году Парижский Университет назначил премию за лучшее описание неонатальной желтухи как явления, включая различия между случаями, требующими медицинской помощи, и случаями, при которых нужно просто дождаться «хода природы». Премию вручили Жану Батисту Тимоти Баумесу (Jean Baptiste Thimotee Baumes) за работу, которую опубликовали в 1788 году в виде брошюры. В работе описывалось 10 наблюдающихся автором случаев желтухи новорожденных и выдвигались теории происхождения и развития данного состояния.

В 1804 году работа Баумеса была использована Франсуа Бидо для диссертации на соискание ученой степени Парижского Университета, после чего в 1806 г. Франсуа Бидо был обвинен в плагиате.

В 1847 году французскому педиатру и гинекологу Жаку Франсуа Эдуару Эрвьё (Jagues François Édouard Hervieux) была присвоена степень доктора медицины после публикации большой работы De l’ictère-де-нуво-NES, в которой он проанализировал большое количество случаев неонатальной желтухи. В данной работе Эрвьё отметил, что в большинстве случаев неонатальная желтуха появляется на 2-4 день жизни и спонтанно исчезает к концу первой-второй недели жизни. Такую желтуху Эрвьё считал физиологическим состоянием, не представляющим угрозы для новорожденного.

В 1875 году в Берлине ассистент знаменитого немецкого ученого Вирхова Иоганн Орт опубликовал результаты вскрытия умершего доношенного новорожденного, у которого наблюдалась желтуха, и отметил интенсивное желтое окрашивание базальных ганглий, гиппокампа, третьего желудочка и части мозжечка. До начала 20-го века эти данные не были осмыслены должным образом, но уже в 1903 году патологоанатом Христиан Георг Шморль представил результаты вскрытий 120 умерших новорожденных с желтухой, включая 6 случаев с подобными явлениями окрашивания клеток головного мозга. Данное явление Шморль назвал «ядерной желтухой». От физиологической желтухи новорожденных ядерная желтуха отличается большим количеством билирубина в крови (уровень билирубина при ядерной желтухе у доношенных детей выше 256 мкмоль/л, а у недоношенных — более 171 мкмоль/л).

Физиологическая желтуха новорожденных на 3-4 день жизни выявляется у 25–50% доношенных детей, и у 80 % недоношенных.

Формы

Физиологическую желтуху новорожденных можно подразделить на:

  • Желтуху доношенных детей (уровень концентрации билирубина, вызывающий окрашивание кожных покровов, составляет 85-120 мкмоль/л).
  • Желтуху недоношенных детей (возникает при уровне билирубина 61-85 мкмоль/л). По мнению некоторых авторов, желтуху у недоношенных детей не следует называть физиологической, поскольку она развивается в связи с морфофункциональной незрелостью детского организма. Более корректными терминами данные авторы считают термины «конъюгационная желтуха» и «гипербилирубинемия».

Причины развития

Физиологическая желтуха новорожденного обусловлена рядом физиологических причин, которые способствуют повышению уровня билирубина в крови, поэтому данное состояние расценивают не как патологию, а как физиологический процесс.

К причинам, вызывающим у новорожденных повышение уровня билирубина в крови, относят:

  • Замену фетального гемоглобина (содержит 2α- и 2γ-цепи), который доминирует у ребенка до рождения, на содержащий 2α- и 2β-цепи взрослый гемоглобин А. При рождении доля фетального гемоглобина в крови ребенка составляет около 80% от общего количества гемоглобина. На протяжении первых дней жизни фетальный гемоглобин в клетках ретикуло-эндотелиальной системы (макрофагах) подвергается усиленному распаду, при котором образуется свободный (неконъюгированный) билирубин в больших количествах.
  • Недостаточное содержание в крови связывающего белка альбумина. В норме токсичный и практически нерастворимый в воде свободный билирубин связывается с альбумином и транспортируется в печень, где после связывания с глюкуроновой кислотой становится водорастворимым и менее токсичным. У новорожденных процесс транспортировки билирубина к печени и его последующее связывание и выведение часто бывает замедленным в связи со сниженным уровнем альбумина.
  • Недостаток ферментов печени в связи с несовершенным развитием у новорожденных ферментной системы в целом. При сниженном количестве ферментов печени процесс связывания (конъюгации) билирубина с глюкуроновой кислотой замедляется.

Под воздействием данного комплекса физиологических особенностей новорожденных наблюдается повышенное образование билирубина в крови и его замедленное выведение из организма.

Повышение уровня билирубина наблюдается у всех новорожденных, но желтушность возникает только при превышении его определенной концентрации в крови. У доношенных детей эта концентрация составляет 85-120 мкмоль/л, и 61-85 мкмоль/л — у недоношенных. Концентрация билирубина ниже данного уровня желтушность кожных покровов не вызывает, так как при такой концентрации билирубин не проникает в кожные покровы.

К факторам, влияющим на появление и выраженность физиологической желтухи, относятся:

  • синдром плацентарной трансфузии, который наблюдается в отдельных случаях при многоплодной беременности;
  • недоношенность;
  • гипоксия;
  • гипогликемия (снижение концентрации глюкозы в крови и лимфе);
  • назначение аналогов витамина К (водорастворимых);
  • позднее прикладывание к груди (2-е сутки);
  • кормление строго по часам;
  • отсутствие гормонального криза.

Патогенез

Патогенез физиологической желтухи связан с временной незрелостью глюкуронил-трансферазной системы печени и накоплением в крови свободного билирубина, которое возникает в результате этой незрелости.

Билирубин образуется и попадает в кровь в несколько этапов:

  • На I этапе гемоглобин под воздействием гемоксигеназы (микросомальный фермент), кофермента НАДФН и кислорода расщепляется в макрофагах костного мозга, печени и селезенки на железо, глобин, монооксид углерода и IX-aльфа-биливердин (линейный тетрапиррол).
  • На II этапе при помощи цитозольного фермента биливердин-редуктазы IX-aльфа-биливердин трансформируется в свободный (непрямой или неконъюгированный) X-aльфа-билирубин, являющийся жирорастворимым веществом благодаря наличию у него 6 стабильных внутримолекулярных водородных связей. При разрушении этих связей с помощью глюкуроновой кислоты билирубин становится конъюгированным.
  • На III этапе свободный билирубин поступает в кровь, связывается с альбумином (1 г. альбумина способен связать до 8,2 мг билирубина) и транспортируется в печень.
  • На IV этапе поступивший в синусоиды печени непрямой билирубин отделяется на уровне мембраны гепатоцита от альбумина и при помощи транспортных белков диффундирует сквозь окружающий гепатоцит слой воды и цитомембрану в середину гепатоцита.
  • На V этапе неконъюгированный билирубин при помощи УДФГТ (микросомальный фермент) конъюгируется с глюкуроновой кислотой и в незначительной степени – с ксилозой, сульфатами и глюкозой. Образование прямого билирубина происходит в присутствии глюкозы и кислорода.
  • На VI этапе прямой билирубин попадает в просвет желчных капилляров, а затем в желчный пузырь и кишечник в составе желчи.
  • VII этап включает происходящий в толстой кишке гидролиз прямого билирубина и образование свободного билирубина (уробилиногена), который частично реабсорбируется в кишечнике и снова поступает в кровь (кишечно-печеночная рециркуляция билирубина).

В период внутриутробного развития билирубин почти не подвергается конъюгации, поскольку:

  • в печени плода отсутствуют белки, помогающие гепатоцитам захватывать билирубин;
  • материнские гормоны угнетают активность фермента УДФГТ.

У плода основным органом, который выводит билирубин, является плацента – билирубин через плаценту поступает в материнский кровоток и в дальнейшем подвергается утилизации.

У новорожденных:

  • Из-за недостатка альбумина снижается его связывание с билирубином (недостаток альбумина выше у недоношенных детей).
  • Замедляется конъюгация из-за недостатка ферментов печени.
  • Благодаря преобладанию в крови легко подвергающихся гидролизу моноглюкуронидов билирубина повышена реабсорбация билирубина в кишечнике (более устойчивый к гидролизу диглюкуронид также образуется в процессе связывания с глюкуроновой кислотой, но у новорожденных он практически отсутствует). Повышенному гидролизу способствует также дефицит служащей катализатором катаболизма (распада) билирубина на уробилиноген и стеркобилин бактериальной кишечной флоры и повышенная концентрация β-глюкуронидазы.

Накапливающийся непрямой билирубин вызывает окрашивание в желтый цвет слизистых, кожи и склер глаз.

Непрямой билирубин является токсином для ЦНС, но токсический эффект (ядерная желтуха или билирубиновая энцефалопатия) развивается при достижении его определенной концентрации в крови. Опасность для новорожденных составляет уровень билирубина выше 255 мкмоль/л у доношенных детей, и выше 150 — 170 мкмоль/л (в зависимости от веса) – у недоношенных детей. Задержка мекония у новорожденных создает условия для повышенной реабсорбации билирубина, поэтому у таких новорожденных уровень билирубина выше.

Билирубин в первые сутки нарастает благодаря:

  • большому количеству не успевающих созревать предшественников эритроцитов в костном мозге, печени и селезенке;
  • более короткому, чем у взрослых, периоду существования циркулирующих эритроцитов;
  • большому объему циркулирующих эритроцитов, переносящих гемоглобин.

Симптомы

Для физиологической желтухи характерны следующие признаки:

  • появление желтой окраски кожных покровов, склер и слизистых через 48 часов после рождения, когда концентрация билирубина достигает 51-60 мкмоль/л у доношенных детей, и 85-103 мкмоль/л – у недоношенных (у недоношенных детей количество непрямого билирубина в крови обычно выше, чем у доношенных, но его накопление происходит медленнее);
  • повышенный уровень билирубина, который не достигает концентрации, вызывающей ядерную желтуху (выше 324 мкмоль/л у доношенных детей, 220 — 270 мкмоль/л – у недоношенных, и 170 — 205 мкмоль/л у глубоконедоношенных новорожденных);
  • нарастание уровня билирубина на протяжении первых 3-4 дней жизни и его максимальная концентрация на 3-7 день;
  • общее состояние ребенка остается удовлетворительным;
  • отсутствуют изменения цвета мочи и кала, печень и селезенка не увеличиваются;
  • уровень гемоглобина находится в пределах нормы;
  • почасовой прирост билирубина не превышает 3,4 мкмоль/л (прирост в сутки — 85,5 мкмоль/л).

Максимальная концентрация билирубина в крови у доношенных детей приходится в среднем на 3-й день (77-120 мкмоль/л), а у недоношенных – на 5-8 день (137-171 мкмоль/ л).

Снижение содержания высокого билирубина у доношенных детей происходит к 14 дню, а у недоношенных — до 3-х и более недель.

У физиологической желтухи новорожденных наблюдается 2 стадии развития:

  • С момента рождения и до 5-го дня жизни. На протяжении этой стадии наблюдается относительно быстрое повышение уровня свободного билирубина до пиковой величины на 3-й день жизни и резкое снижение уровня билирубина к 5-му дню жизни.
  • С 5-го дня жизни по 14-й день. На этой стадии наблюдается медленное снижение уровня непрямого билирубина до нормы, которая выявляется у взрослых.

При физиологической желтухе желтизна сначала проявляется на лице, затем на шее, а потом она распространяется на туловище и конечности. Если уровень билирубина составляет 68 – 136 мкмоль/л, желтую окраску приобретает только кожа лица и шеи.

Диагностика

Диагностика физиологической желтухи у детей основана на:

  • Данных анамнеза, включающих уточнение начала проявления желтухи (не раньше, чем через 1,5 суток с момента рождения) и возможного семейного характера заболевания.
  • Данных физикального обследования, позволяющего определить оттенок кожных покровов (под воздействием непрямого билирубина кожа приобретает яркий желтый оттенок, а при воздействии связанной фракции билирубина кожа приобретает грязно-желтый цвет). Выявляется наличие или отсутствие изменения размеров печени и селезенки, геморрагических проявлений, отечности, обширных экхимозов или кефалогематом, обращается внимание на окраску мочи и кала, оценивается неврологический статус ребенка. Ориентировочный уровень билирубина устанавливается при помощи иктерометра, позволяющего определить примерное количество билирубина в крови и подкожных тканях путем прижимания к коже пластины с нанесенными на нее окрашенными полосками.
  • Данных клинического анализа крови.

Лечение

Физиологическая желтуха новорожденных не требует лечения, так как в процессе дозревания и перестройки организма ребенка постепенно исчезает сама по себе.

При росте уровня билирубина до токсического значения проводится фототерапия, при которой непрямой билирубин под воздействием ламп синего света (длина волны 410–460 нм) превращается в водорастворимую форму.

При использовании ламп с недифференцированным светом фототерапия сопровождается
инфузионной терапией, помогающей предотвратить нарушения водного баланса.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter

Оставить комментарий

Отменить ответ
* - поля, обязательные для заполнения
Загрузка Google reCAPTCHA