Инвагинация кишечника

Liqmed.ru

Инвагинация кишечника — остро возникающее патологическое состояние, которое развивается в результате внедрения одной части кишечника в просвет другой его части. Этот выделяющийся в отдельную нозологическую форму вариант непроходимости кишечника в большинстве случаев встречается у детей грудного возраста.

МКБ-10 K38.8, K56.1
МКБ-9 543.9, 560.0
OMIM 147710
DiseasesDB 6913
MedlinePlus 000958
eMedicine emerg/385
MeSH D007443
Схематическое изображение инвагинации кишечника

Общие сведения

Впервые инвагинацию кишечника описал амстердамский врач Paul Barbette в 1674 году.

Хирургическое устранение инвагинации впервые провел в 1834 г. Wilson.

Успешное хирургическое лечение данной патологии у двухлетнего ребенка провел в 1871 г. Jonathan Hutchinson. В 1876 г. Hirschprung опубликовал работу, в которой описал методику консервативного лечения инвагинации при помощи создания гидростатического давления, а в 1905 г. опубликовал данные о 107 случаях инвагинации кишечника и 35% летальности.

Бескровный метод лечения инвагинации при помощи бариевой клизмы пропагандировал американский врач Ravitch, выпустивший в 1959 г. монографию, освещающую различные аспекты данной проблемы.

В 85-90 % случаев наблюдается инвагинация кишечника у детей в возрасте 4 – 9 месяцев. После первого года жизни редко наблюдающиеся случаи инвагинации вызываются в большинстве случаев органическими причинами (гиперплазия лимфоидной ткани и т.д.).

Частота распространения данного патологического состояния у детей 4 – 24 месяцев составляет 1,5 — 4 случая на 1000 новорожденных. По данным Н.Б.Ситковского и др., это самый распространенный вид приобретенной кишечной непроходимости у детей (70-80% от всех случаев кишечной непроходимости).

У мальчиков инвагинация наблюдается в 2 раза чаще, чем у девочек.

Инвагинация кишечника у взрослых встречается редко. В большинстве случаев она возникает в результате наличия новообразований, гиперплазии лимфоидной ткани, рубцовых сужений, дивертикул Меккеля, глистной инвазии и других органических причин.

Возникновение инвагинации отличается сезонностью – в большинстве случаев она совпадает с пиками возникновения сезонного гастроэнтерита (весна, лето и середина зимы).

После операций на кишечнике инвагинация развивается в 1% случаев.

Отсутствие своевременной медицинской помощи приводит к летальному исходу в 15 % случаев.

Формы

Инвагинацию кишечника в зависимости от причины развития данного состояния подразделяют на:

  • первичную, при которой явная причина инвагинации не установлена;
  • вторичную, которая вызывается поражениями кишечной петли полипами или опухолью.

Ориентируясь на локализацию, выделяют инвагинацию:

  • тонкокишечную, при которой тонкая кишка внедряется в тонкую;
  • толстокишечную, при которой толстая кишка внедряется в толстую;
  • тонко-толстокишечную, при которой подвздошная кишка внедряется в толстую;
  • тонко-слепокишечную (илеоцекальную), при которой тонкая кишка внедряется в слепую.

Встречаются и более редкие формы – внедрение дивертикулы Меккеля в часть толстой кишки, инвагинация аппендикса и др.

Некоторые авторы относят все внедрения, которые происходят в илеоцекальном отделе, к илеоцекальным внедрениям.

Ориентируясь на направление внедрения, выделяют нисходящую (изоперистальтическую) и восходящую (антиперистальтическую) инвагинацию.

По количеству внедрений инвагинация может быть одиночной и множественной (многоступенчатой).

В зависимости от строения стенки инвагината выделяют:

  • простые инвагинации (трехцилиндровые);
  • сложные инвагинации (пяти- или семицилиндровые).

Инвагинация кишечника может протекать в острой, подострой и хронической форме.

Причины развития

Инвагинацию кишечника считают смешанной формой кишечной непроходимости, поскольку на развитие данной формы влияют обтурационный (закупоривающий) и странгуляционный (ущемляющий) факторы.

При инвагинации изначально происходит обтурация (закупорка кишечника изнутри), а спустя 6-12 часов у большинства пациентов из-за сдавления брыжейки присоединяется нарушение питания.

Развитие инвагинации происходит:

  • Вследствие нарушенной перистальтики (волнообразных сокращений кишечной стенки) кишечника. Нескоординированные сокращения возникают при воспалительных заболеваниях кишечника, нарушении режима питания, неправильном введении прикорма у грудничков.
  • В результате анатомических причин. Особенности соединительной ткани у грудных детей часто проявляются в патологической подвижности слепой или подвздошной кишки, недостаточности илеоцекального клапана.
  • При наличии органического препятствия. В большинстве случаев это полип на ножке, но возможно наличие опухоли, меккелева дивертикула (локального мешковидного выпячивания стенки подвздошной кишки, которое образуется в результате неполного заращения желточного протока) или инородного тела.

Патогенез

Инвагинация кишечника развивается под влиянием физиологических особенностей илеоцекального отдела и подвздошной кишки:

  • в сосудах подвздошной кишки наблюдаются наиболее низкие значения кровяного давления;
  • в гемодинамике подвздошной кишки под влиянием приема пищи происходят фазные изменения — в первые 20 минут наблюдается вазоконстрикция (сужение просвета кровеносных сосудов), а после 40 минут — вазодилатация (расслабление гладкой мускулатуры стенок кровеносных сосудов);
  • в подвздошной кишке концентрация фактора активации тромбоцитов и рецепторов, вызывающих эндотелиальную дисфункцию сосудов и повышающих проницаемость слизистой оболочки, наиболее высока;
  • в подвздошной кишке и илеоцекальном отделе высока концентрация играющего важную роль в физиологии кишечника NО и NО-синтетазы (эндотелиальная изоформа).

Инвагинация у грудных детей возникает в большинстве случаев как результат:

  • нарушений грудного вскармливания;
  • следующих за этими нарушениями фазных изменений в гемодинамике подвздошной кишки (вазоконстрикция и вазодилатация, которые подобны реперфузионным и ишемическим состояниям, повышение продукции в илеоцекальном отделе и подвздошной кишке эндотелиальной изоформы NО-синтетазы);
  • возникающего под влиянием NО-синтетазы усиления двигательной функции илеоцекального отдела, появление участков спазма и расширения кишки;
  • внедрение подвздошной кишки в слепую кишку и в восходящий отдел толстой кишки.

При нарушении координации сокращения гладкой мускулатуры кишки ее участок внедряется в нижележащую по ходу перистальтики часть кишечника, в результате чего формируется «инвагинат» (происходит обтурация кишечника).

В инвагинате выделяют головку и состоящее из внутреннего и внешнего цилиндров тело. Наружная кишка — это влагалище инвагината, а зону перехода наружного цилиндра в средний называют воротником инвагината. Глубина внедрения петель кишечника при инвагинации вариабельна.

Следом за кишечной трубкой по продольной оси внедряется в дистальный отдел кишки и часть брыжейки, вызывая нарушение кровообращения в кишке.

Инвагинат в результате дальнейшего продвижения усугубляет циркуляторные нарушения в кишке, вызывая венозный застой и последующий отек кишечной стенки. Отек сопровождается отложением фибрина, что приводит к адгезии (слипанию) брюшинных поверхностей цилиндров инвагината.

Развивающиеся в дальнейшем циркуляторные нарушения вызывают некроз кишечной стенки и развитие перитонита.

Инвагинация тонкого кишечника приводит к некрозу кишки спустя 12-24 часов, подвздошно-ободочный вариант инвагинации – спустя 6-12 часов, а слепо-ободочный и толстокишечный – через 36-48 часов.

Симптомы

Инвагинация кишечника развивается внезапно. Клиническая картина заболевания зависит от возраста ребенка и анатомического типа инвагинации.

Классический вариант (илеоцекальный тип инвагинации) включает такие симптомы, как:

  • Беспокойство, которое носит приступообразный характер. Связано с болевыми импульсами, вызванными ущемленной брыжейкой (наблюдается у 85 % детей). Дети сучат ногами, кричат, отказываются от груди. Лицо бледнеет, может появляться холодный пот. Приступ длится около 7 минут, а интервал между приступами составляет от 5 до 20 минут. Острота болевых ощущений постепенно снижается, но общее состояние ухудшается.
  • Рвота, которая на начальном этапе вызвана висцеро-висцеральным рефлексом, но по мере развития инвагинации становится проявлением кишечной непроходимости.
  • Стул с примесью крови (может быть желеобразным). Патологические примеси могут появиться не сразу, а спустя 3-6 часов после начала заболевания.
  • Объемное образование в брюшной полости, которое прощупывается при пальпации.
  • Симптом Dance (западение брюшной стенки в правой подвздошной области).

В 15 – 20% случаев приступообразное беспокойство отсутствует — ребенок становится вялым, адинамичным, наблюдается бледность кожи и слизистых.

При тонкокишечной инвагинации также присутствует приступообразное беспокойство, но сам приступ короче, а «светлый» промежуток, при котором ребенок чувствует себя нормально, не наблюдается. Состояние прогрессивно ухудшается, наблюдается неоднократная рвота. Кровянистые примеси в стуле появляются спустя 12 – 24 часа после начала заболевания. Пальпация не всегда позволяет обнаружить расположенный в параумбиликальной (околопупочной) области небольшой подвижный инвагинат.

При толстокишечной инвагинации симптомы менее выражены – беспокойство носит непродолжительный характер, общее состояние нарушается в меньшей степени. Пальпация позволяет выявить инвагинат в левом подвздошье или в левом подреберье.

Изоперистальтическое продвижение инвагината в отдельных случаях вызывает эвагинацию — выпадение головки инвагинированной кишки через заднепроходное отверстие.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных:

  • Анамнеза.
  • Общего осмотра, включающего пальпацию.
  • УЗИ органов брюшной полости, позволяющего выявить не только инвагинацию, но и возможное наличие перфорации.
  • Обзорной рентгенографии, позволяющей обнаружить расширенные петли тонкого кишечника и др. признаки непроходимости кишечника.
  • Ирригоскопии (рентгенологического исследования толстой кишки с ретроградным введением в нее воздуха или рентгеноконтрастного препарата). Раньше в качестве вводимого вещества часто применяли барий, оказывающий при инвагинации лечебный эффект (давление бария способно расправить инвагинат). Поскольку при наличии перфорации барий может попасть в брюшную полость, в настоящее время при помощи аппарата Ричардсона вводится воздух, который расправляет кишечные петели, и лишь потом вводится рентгеноконтрастное вещество.
  • Колоноскопии, помогающей определить состояние головки инвагината (возможен ее некроз).

Лечение

Лечение инвагинации кишечника может быть:

  • Консервативным. Проводится при помощи нагнетания в толстый кишечник воздуха, который расправляет петли кишки. Успех процедуры зависит от сроков и формы инвагинации – данный метод эффективно устраняет тонко-толстокишечные инвагинации, длящиеся не более 18 часов, но малоэффективен при тонко-тонкокишечной форме или длительно длящемся заболевании.
  • Хирургическим (лапаротомия). При проведении операции вскрывается передняя брюшная стенка и инвагинат расправляется вручную. Омертвевшие участки кишки иссекаются.

Кормление грудью после операции возможно спустя 6 часов. Дети старшего возраста первый день пьют только теплый чай, а на 2-ой день назначается жидкая диета.

Профилактика

Профилактика инвагинации включает:

  • правильное и своевременное введение прикорма;
  • своевременное выявление и устранение органических препятствий в кишечнике.
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter

Оставить комментарий

Отменить ответ
* - поля, обязательные для заполнения
Загрузка Google reCAPTCHA