Ладонно-подошвенный псориаз

Общие сведения

Псориаз ладоней и стоп встречается у 1,2-31% больных псориазом. Распространенность заболевания в целом и данной формы в частности зависит от расы и региона проживания (чем дальше от экватора, тем чаще в популяции встречаются больные псориазом).

Гендерный и сезонный фактор на частоту распространения не влияют.

Ладонно-подошвенный псориаз может проявиться в любом возрасте, но основная часть больных – это люди старше 30 лет.

Тяжелое течение этой формы заболевания приводит к потере трудоспособности, что составляет 15% от всех случаев потери трудоспособности в связи с кожными заболеваниями.

Псориаз стоп и ладоней не заразен и не передается при рукопожатии.

Формы

В зависимости от формы и вида высыпаний выделяют:

• Бляшечно-веерообразную форму, при которой возникающие на подошвах и ладонях папулы трансформируются в красноватые бляшки, покрытые серебристыми чешуйками. Четко отграниченные от здоровой кожи бляшки расположены на поверхности кожи веерообразно, в складках кожи склонны к образованию трещин. Чаще всего такой тип высыпаний образуется на ладонях.
• Круговую форму, при которой бляшки образуют крупные круглые или кольцеобразные очаги шелушения. При поражении ладоней могут поражаться ногти. Наблюдается сильный зуд в пораженной области.
• Мозолистую форму, при которой роговой слой кожи разрастается, а элементы высыпаний напоминают обычные мозоли. Огрубевшие участки кожи располагаются на стопах и ладонях в хаотичном порядке и могут сливаться между собой. Очаги поражения могут затрагивать боковые поверхности стоп и ладоней, но участки поражения всегда четко отграничены от здоровой кожи.

В зависимости от клинического течения заболевания выделяют:

• Типичную форму ладонно-подошвенного псориаза (пустулезно-бляшечную). На начальной стадии при этой форме заболевания появляются пустулы и бляшки, которые образуют плотные, четко очерченные и почти не возвышающиеся над кожей очаги поражения. Высыпания могут затрагивать боковые поверхности стоп и ладоней. Поверхность очагов поражения покрывают серебристо-белые чешуйки, которые при данной форме болезни плохо отслаиваются при поскабливании. Роговой слой кожи утолщается, в процессе развития заболевания образуются трещины, которые при инфицировании вызывают болезненные ощущения.
• Роговую форму, для которой характерны округлые очаги поражения при отсутствии выраженной эритемы. Очаги высыпаний желтоватого оттенка, плотные на ощупь и разные по размеру (небольшие папулы чередуются с крупными бляшками). Эта форма заболевания по внешнему виду напоминает кожные проявления вторичного сифилиса. При слиянии отдельных бляшек может поражаться вся стопа или ладонь (в таком случае клиническая картина напоминает кератодермию или микоз сквамозно-гиперкератотической формы).
• Везикулезно-пустулезную форму (пальмоплантарный псориаз или пустулез Барбера) – ограниченную форму пустулезного псориаза, при которой пустулы образуются на ладонях и стопах, но могут покрывать также голени и предплечья. Заболевание встречается редко, проявляется высыпанием единичных пузырьков (булл), которые содержат серозно-гнойную жидкость. Кожа в местах поражения гиперемирована, очаги высыпания отличаются размытостью границ. При слиянии элементов сыпи образуются «гнойные озера» – крупные, гнойные и мокнущие участки. При легкой форме заболевания наблюдается только образование шелушащихся бляшек (без появления пустул). В некоторых случаях высыпания могут появляться на других участках тела.

Причины и механизм развития

Точные причины заболевания окончательно не установлены, но известно, что ладонно-подошвенный псориаз – это хроническое заболевание, которое развивается при наличии внутренних и внешних провоцирующих факторов (триггеров). К таким факторам относятся:

• наследственная предрасположенность (установлено, что у лиц, близкие родственники которых болели псориазом, заболевание развивается в 4 раза чаще);
• нарушение обмена белков и липидов (возникает при минимальном употреблении в пищу белка и активном употреблении энергетически активных жиров);
• длительное воздействие низких температур или солнечных лучей;
• физическое повреждение кожи на ладонях и стопах (часто наблюдается у людей, занимающихся физическим трудом);
• прием некоторых лекарственных препаратов (провоцировать развитие псориаза могут лития карбонат, бета-блокаторы, антидепрессанты, противосудорожные и антималярийные препараты);
• стресс в сочетании с эндокринными нарушениями (вызывают изменения иннервации и питания кожи, что приводит к нарушению целостности клеток кожи, повышенной активности Т-хелперов, изменению цитокинового профиля и развитию воспаления кожи);
• курение и чрезмерное употребление алкоголя;
• прямой контакт кожи с агрессивными веществами или длительный контакт с водой;
• механическое раздражение кожи стоп (ношение тесной обуви и т.д.);
• инфекционные заболевания (стрептококковая, стафилококковая и грибковая инфекция).

На воздействие перечисленных факторов организм:

• при воздействии на кожу раздражителя дает сверхсильный ответ по типу аллергической реакции (при этом вырабатываются в большом количестве антитела, которые разрушают клетки кожи, и развивается аутоиммунная реакция);
• при нарушении целостности клеток кожи в результате стимуляции Т-хелперной активности и изменения цитокинового профиля реагирует развитием воспаления, в результате чего усиливаются процессы кератинизации и пролиферации клеток эпидермиса.

Симптомы

Кожный покров на ладонях и стопах значительно толще, чем на других участках тела, поэтому ладонно-подошвенный псориаз проявляется специфически. Хотя формы заболевания различаются по клинической картине, для всех видов болезни характерны общие черты:

• На начальной стадии псориаз на стопах и ладонях проявляется появлением в толще кожи небольших прозрачных, немного желтоватых пустул, которые внешне напоминают маленькие гнойнички размером до 3 мм.
• Кожа в местах высыпаний становится слегка красноватой и отечной, возникает сильный зуд в пораженной области.
• Первичные элементы не вскрываются, а трансформируются в бляшки, которые краснеют и покрываются чешуйками или шелушащейся сухой коркой. При образовании корки возникают болезненные ощущения из-за стягивания кожи.
• Бляшки увеличиваются, сливаются и образуют четко очерченные плотные очаги, которые почти не возвышаются над уровнем здоровой кожи.
• Кожа в местах поражения утолщается и грубеет, возникают трещинки и болевые ощущения.

Отличается симптоматикой ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (псориаз Барбера), при котором первичным элементом является пустула. Появившиеся пустулы склонны к слиянию, в результате чего формируется гнойный очаг со стерильным содержимым (стерильность доказывают микробиологические и вирусологические исследования содержимого). Пустулезный псориаз ладоней и подошв чаще всего проявляется в области свода стопы и больших пальцев на руках. При подсыхании пустулы образуют корки с характерным для псориаза шелушением. Этот тип заболевания отличается возможностью появления одиночных бляшек на других частях тела.

Диагностика

Поскольку ладонно-подошвенный псориаз внешне напоминает другие кожные заболевания, для постановки правильного диагноза необходимо дифференцировать болезнь с:

• Амикробными пустулезами (хроническим акродерматитом Аллопо, пустулезным бактеридом подошв и ладоней Эндрюса). При акродерматите Аллопо элементы сыпи появляются на кончиках пальцев рук (это преимущественно ладонный псориаз, почти никогда не встречающийся на пальцах ног), ногтевые валики краснеют и отекают. При бактериде Эндрюса элементы сыпи сначала появляются в центральной части стоп и ладоней, очаги поражения зудят и болят.
• Вторичным папулезным сифилидом, для диагностики которого проводят дополнительные серологические исследования.
• Климактерической кератодермией, которая наблюдается у женщин преимущественно в возрасте 50-55 лет и сопровождается симметричностью поражений, волнообразным течением заболевания, психическими и соматическими проявлениями климакса.
• Сквамозно-гиперкератотической формой микоза, при которой отсутствует воспаление, а появившиеся трещины не проникают вглубь кожи.

Диагноз подтверждается:

• Наличием специфической триады, которая наблюдается у больных псориазом при поскабливании папул (включает стеариновое пятно, терминальную пленку, капли росы). Отсутствие псориатической триады при данной форме заболевания не является основанием опровержения диагноза.
• Гистологическим исследованием. В образцах, взятых с пораженных участков кожи, выявляют выраженный акантоз (увеличение численности шиповатых клеток в ростковом слое кожи, что приводит к утолщению эпидермиса), гиперкератоз, клеточную пролиферацию (разрастание ткани при делении клеток) и истончение верхних слоев кожи.

В сомнительных случаях проводят иммуноморфологические исследования, позволяющие выявить аутоиммунный характер заболевания.

Лечение

Лечение ладонно-подошвенного псориаза направлено на устранение симптомов заболевания, так как устранить причину болезни в настоящее время невозможно. Так же как и при других видах псориаза, лечение включает применение:

• Местных препаратов. При микротрещинах больным назначаются мази, которые содержат деготь и салициловую кислоту. Для устранения воспаления применяют мази, в состав которых входят кортикостероиды (Гидрокортизоновая мазь, Адвантан, Фторокорт, Лоринден), а при присоединении грибковых инфекций применяют крем Скин-кап и другие аналогичные препараты. Поскольку кожа на стопах постоянно подвергается трению, псориаз на ступнях ног лечат также при помощи кератолитиков, которые создают защитную пленку (Карталин).
• Системной терапии. Так как кожа на стопах и ладонях толще, чем на других участках тела, и применение местных средств часто не оказывает значительного эффекта, для лечения применяют цитостатики (обычно используется Метотрексат), ретиноиды (Ацитретин), иммуносупрессоры (Циклоспорин). При вторичном инфицировании применяются антибиотики. Также назначаются успокаивающие средства (настойка пустырника и т.д.). Возможно применение антидепрессантов для снятия раздражительности и устранения нарушений сна.
• ПУВА-терапии. Этот метод лечения ультрафиолетовым излучением довольно эффективен – у 70% пациентов с ладонно-подошвенным псориазом лечение данным методом позволяет избавиться от симптомов заболевания.

В качестве дополнительных методов лечения ладонно-подошвенного псориаза применяют народные методы (мази, настойки, облепиховое масло, ванночки с отрубями и т.д.).

Лечение ладонно-подошвенного псориаза требует также защиты кожи стоп и ладоней от раздражителей. Больным рекомендуется мыть руки и ноги только в теплой воде, носить носки из натуральных материалов, заниматься уборкой только в перчатках. Сауна, баня, маникюр и педикюр при псориазе стоп и ладоней противопоказаны.