Мочекаменная болезнь (МКБ или уролитиаз)

Общие сведения

Мочекаменная болезнь – это распространенная урологическая патология, которая занимает 2-е место в структуре урологических заболеваний и проявляется формированием в почках и мочевых путях конкрементов (выявляется у 30-40% пациентов урологического профиля).

В МКБ 10 мочекаменную болезнь подразделяют на:

• камни почки и мочеточника, включая калькулезный пиелонефрит (№20);
• камни нижних отделов мочевых путей, включая цистит и уретрит (№21);
• камни мочевых путей, образующиеся при заболеваниях, которые включены в другие рубрики (№22);
• почечную колику неуточненного характера (№23).

Распространенность патологии в популяции варьируется – в России процент пациентов на 2010 г. составлял 5,7%, в США – 14%, в Турции – 14,8%, в Испании – 5,6%, а в Саудовской Аравии превышал 20%. В среднем МКБ выявляется у 3% населения от 20 до 40 лет, а в 70-летнем возрасте от мочекаменной болезни страдает каждый 8-й житель планеты. Количество детей с данным заболеванием составляет 3,2%.

Мочекаменная болезнь – это комплекс ферментопатий, которые развиваются при отсутствии или нарушении активности некоторых ферментов и провоцируют нарушения метаболизма литогенных (осадочных) веществ. Такие нарушения обмена литогенных веществ приводят к изменению биологических и химико-физических свойств мочи, что приводит к кристаллизации осадка и камнеобразованию.

Для обозначения всех видов конкрементообразования (первичное и вторичное) используется термин «Уролитиаз». К первичному камнеобразованию, которое является следствием нарушения обмена веществ и собственно МКБ, относят не только камни, но и бляшки Ренделя – кальциевые отложения, которые формируются в области сосочков почки. Вторичные камни являются следствием других заболеваний.

Ориентируясь на место расположения камней, МКБ подразделяют на:

• Нефролитиаз, для которого характерно камнеобразование в чашечно-лоханочной системе почек. Конкременты обычно локализованы в одной почке (чаще в правой), но у 15-30% пациентов выявляют двухсторонние камни. Заболевание чаще всего выявляется у мужчин после 40 лет и женщин старше 50 лет.
• Уретеролитиаз, при котором место формирования конкрементов – просвет мочеточника (1,4% пациентов), в остальных случаях камни попадают в него из почек. Патология выявляется у 43,8% пациентов с МКБ, причем у 2,2% поражение носит двусторонний характер.
• Цистолитиаз, при котором конкременты находятся в мочевом пузыре. Камни бывают первичными (кристаллизация происходит непосредственно в мочевом пузыре, если наблюдается задержка мочи и присоединяется инфекция) или вторичными (попадают из почек). Заболевание выявляется у 7% пациентов.

Дети и пациенты пожилого возраста чаще страдают цистолитиазом, а у людей 20-50 лет чаще выявляют нефролитиаз и уретеролитиаз.

Виды камней

В зависимости от размера нерастворимого осадка конкременты подразделяют на песок (фракции до 1 мм в диаметре) и камни (фракции от 1 до 25 мм и больше).

Ориентируясь на содержащиеся в камне химические вещества, выделяют:

• Ураты – достаточно плотные, желтовато-оранжевые или коричневатые шероховатые или гладкие конкременты, которые образуют соли мочевой кислоты при кислой реакции мочи. Поскольку в них отсутствует кальций, а плотность низкая, рентген для диагностики неинформативен. Могут растворяться при небольшом размере.
• Фосфаты – конкременты белого или сероватого оттенка с мягкой фактурой, сформированные солями фосфорной кислоты. Часто присутствует инфекционный процесс. На формирование оказывает влияние щелочная реакция мочи.
• Оксалаты — темные, очень плотные и отличающиеся шиповатой поверхностью конкременты, которые образуют кальциевые соли щавелевой кислоты в сочетании с щелочной реакцией мочи. Нерастворимы, встречаются чаще других видов, вызывают при перемещении микротравмы слизистой, чтоприводит к появлению в моче эритроцитов.
• Струвитные камни – мягкие, серовато-белых тонов гладкие или шероховатые образования, формирование которых происходит при инфекционном процессе в мочевыделительной системе и застое мочи. Выявляются чаще у женщин в связи со спецификой строения мочеполовой системы. Эти быстрорастущие образования в течение нескольких месяцев могут преобразоваться в коралловидные камни, которые заполняют почку целиком, создавая слепок лоханки.
• Цистиновые камни – отличаются желто-белым оттенком, гладкой поверхностью, относительно крупными размерами и мягкой консистенцией. При обзорном снимке не всегда заметны вследствие низкой плотности. Выявляются у 1-2% пациентов, образуются при наличии наследственных аутосомно-рецессивных цистинурий (сопровождаются повышенным содержанием цистина в моче и резким снижением его обратной всасываемости в почечных канальцах). Заболевание проявляется в раннем возрасте, часто провоцирует хронические патологии, однако конкременты данного типа можно растворить.
• Ксантиновые камни – светло-желтые (оттенка корицы) гладкие рентгеннегативные конкременты средней твердости, которые образуются при аутосомно-рецессивном наследственном дефекте фермента ксантиноксидазы. При этом заболевании ксантин не трансформируется в мочевую кислоту, образуя нерастворимые камни.
• Холестериновые камни – образующиеся редко черные, мягкие, легко разламывающиеся конкременты, которые не показывает обзорная рентгенография.
• Белковые камни – крайне редко встречающиеся белые плоские мелкие конкременты, которые формируются из сгустков фибрина, а также вкраплений солей и бактерий.
• Полиминеральные (смешанные) камни, которые встречаются у 60% пациентов.

Причины развития

Некоторые содержащиеся в моче в растворенном виде химические соединения способны кристаллизироваться и оседать на стенках почечных чашечек и лоханок, постепенно трансформируясь в конкременты.

Большинство камней образуется при изменении естественного баланса минералов и воды в моче:

• Ураты формируются при оседании солей мочевой кислоты (натриевой и калиевой) – наблюдается при недостатке жидкости в организме, неправильном рационе, нарушении обмена веществ, канальцевых поражениях почек.
• Оксалаты кальция образуются при избытке солей щавелевой кислоты, который развивается при частом употреблении продуктов, содержащих это вещество. Оседание солей щавелевой кислоты может провоцировать дефицит кальция (связывает в организме эти соли), дефицит витамина В6, резекция тонкого кишечника и болезнь Крона.
• Фосфаты кальция (апатиты) возникают при избытке кальциевых солей фосфорной кислоты (фосфатурии). Осадок из нерастворимых фосфатных солей является следствием ощелачивания мочи и может появляться при избытке в рационе богатых фосфором продуктов, стрессе, патологиях паращитовидной железы, гиповитаминозе, перенесенном в детстве рахите, инфекционных болезнях мочеполовой системы или замедлении клубочковой фильтрации почек.
• Струвиты (трипельфосфаты), которые состоят из магнезии, аммония и фосфата. Эти камни образуются в результате разложения мочевины уреазапродуцирующими бактериями с выделением аммония и последующей алкализацией среды. При алкализации среды происходит формирование и осаждение кристаллов магнезии, фосфата и аммония.
• Цистиновые камни, которые являются следствием цистинурии – наследственного заболевания, относящегося к группе первичных тубулопатий и передающегося по аутосомно-рецессивному типу. При данной патологии нарушается транспорт цистина в слизистой тонкого кишечника и в почечных канальцах. Количество плохо растворяющегося цистина в моче резко увеличивается. Часть этого вещества выпадает в осадок, который трансформируется в конкременты, способные достигать значительной массы (50 г). Отложения цистина наблюдаются также в других органах.
• Ксантиновые камни, которые образуются при ксантинурии – редком наследственном заболевании, сопровождающемся недостаточностью высокомолекулярного димерного белка ксантиноксидазы и нарушением пуринового обмена. Избыток ксантина в моче приводит к формированию конкрементов.

Развитие мочекаменной болезни происходит под воздействием внешних и внутренних факторов.

Факторы, провоцирующие образование камней

Нарушение баланса веществ в моче, которое провоцирует образование конкрементов, возникает при:

• обезвоживании или недостаточном (менее 2-х л в сутки) потреблении жидкости;
• присутствии в рационе большого количества животного белка, пуринов, кислой и острой пищи;
• работе на вредном производстве (высокая температура окружающей среды и т.д.);
• дефиците витамина Д (возникает при недостатке солнечного света), витаминов А и В;
• пассивном образе жизни, провоцирующем нарушение фосфорно-кальциевого обмена;
• употреблении жесткой, содержащей большое количество кальциевых солей питьевой воды;
• приеме некоторых лекарственных средств (тиазидных диуретиков, препаратов кальция, сульфаниламидов, эргокальциферола, триамтерена, более 4 г аскорбиновой кислоты в сутки и т.д.).

На образование камней также влияет:

• географический фактор, климатические и жилищные условия (недостаток ультрафиолета, жара и т.д.);
• возраст – первые симптомы у большинства пациентов проявляются в возрасте 20-50 лет;
• пол – заболевание чаще выявляется у мужчин (в соотношении 3/1), за исключением струвитных камней инфекционной этиологии, поскольку у женщин чаще наблюдаются инфекционные заболевания мочевыводящих путей;
• генетические особенности.

К заболеваниям, которые могут провоцировать образование конкрементов, относят:

• язвенную болезнь;
• гастрит;
• болезнь Крона;
• пиелонефрит;
• гидронефроз;
• нефроптоз;
• нарушения обмена веществ врожденного и приобретенного характера;
• сахарный диабет;
• гиперпаратиреоз;
• подагру;
• ожирение;
• метаболический синдром;
• онкологические заболевания;
• гипервитаминоз или гиповитаминоз;
• гиперкальциурию вследствие переломов костей;
• замедление почечного кровотока;
• врожденные пороки развития, создающие застой мочи;
• нейрогенные дискинезии мочевых путей;
• травмы почек;
• инородные тела (сгустки крови, некротизированные ткани и др.), которые служат основой для формирования вторичных конкрементов.

Кроме того, МКБ может быть следствием лучевой терапии и хирургических вмешательств (желудочное шунтирование, хирургия кишечника, дренажная система мочевых путей или почек).

Патогенез

Патогенез мочекаменной болезни отличается сложностью и вариативностью, поскольку зависит от специфики провоцирующих заболевание факторов. Механизм образования камней в настоящее время досконально не изучен, но известно, что конкременты образуются поэтапно.

Влияние внешних и внутренних факторов вызывает изменения pH мочи, ее концентрации и коллоидного равновесия, вследствие чего в моче образуется нерастворимый осадок различного характера. Инфекционные камни образуются под влиянием уреазопродуцирующих бактерий.

Образование кристаллов в моче состоит их двух стадий:

• возникновения центров кристаллизации;
• роста кристаллов, включающего ориентированный рост одного кристалла на поверхности другого, и агрегацию (объединение) кристаллов.

Основой образования камней согласно теории белковой матрицы является фибрин – неглобулярный высокомолекулярный нерастворимый белок, который образуется из синтезируемого в печени фибриногена. Фибриноген, который проникает в полостную систему почки, трансформируется в фибрин из-за низкой фибринолитической активности мочи.

Кристаллы прикрепляются к фибрину под влиянием модификаторов кристаллообразования (особых молекул мочи).

На процесс образования конкрементов влияет также возникающий при пиелонефрите некроз канальцев почки и образование белковой бляшки (бляшки Рендаля) при кальциевом уролитиазе.

Сформировавшиеся конкременты могут оставаться в почках или выходить по мочевыводящим путям. Мелкие камни способны выходить с мочой бессимптомно. При размере конкремента более 2-3 мм может развиться обструкция (закупорка) мочеточника, которая приводит к расширению лежащих выше отделов и острым спастическим болям в поясничной области (почечная колика).

Нарушенный отток мочи при скоплении мелких камней в почечной лоханке способствует дальнейшему камнеобразованию.

Симптомы

Клиника заболевания зависит от уродинамики, почечных функций и наличия/отсутствия инфекции.

При отсутствии обструкции мочеточника МКБ протекает сглажено – присутствуют тупые боли в поясничной области, которые усиливаются после физических нагрузок, длительной ходьбы и вибрации (езда и т.д.). При не двигающихся камнях симптоматика может отсутствовать (патология случайно выявляется обследовании).

Обструкция мочеточника вызывает почечную колику.

При наличии коралловых камней и камней в мочевом пузыре приступы менее выражены по симптоматике и заканчиваются быстрее.

Возможно самопроизвольное отхождение камней, которое сопровождается недолгой болью и резью по ходу мочеточника (в 95% случаев самостоятельно отходят конкременты до 0, 6 см в диаметре).

О наличии МКБ может свидетельствовать:

• гематурия (кровь в моче), возникающая при повреждении конкрементами слизистой мочевых путей;
• пиурия (гной в моче), которая возникает в случае присоединения осложнений инфекционного характера;
• дизурия – затрудненное выведение мочи;
• резь при мочеиспускании;
• поллакиурия – многократное мочеиспускание при нормальном суточном количестве мочи.

При одиночных камнях почек клиническая картина ярко не проявляется. Для двустороннего нефролитиаза характерно наличие макрогематурии, дизурии, развиваются уретриты и ХПН. При наличии коралловидных камней патология длительное время протекает бессимптомно, в анализе мочи выявляют повышенное количество лейкоцитов.

При наличии конкремента в единственной почке колика сопровождается экскреторной анурией (отсутствием поступления мочи в мочевой пузырь), может развиться ОПН.

Низко расположенные камни мочеточников из-за рефлекторных влиянияй могут вызывать острую задержку мочи во время почечной колики.

Диагностика

Диагностика включает:

• Изучение анамнеза заболевания и жалоб пациента – врач уточняет, как давно возникли болевые ощущения, происходило ли отхождение конкрементов и была ли кровь в моче, какие заболевания пациент перенес в прошлом, наблюдалась ли мочекаменная болезнь у родственников и т.д.
• Анализ мочи. Признаком наличия почечной патологии является выявление эритроцитов и единичных цилиндров, присутствие солей и повышенное количество лейкоцитов.
• Анализ крови. При отсутствии почечной колики и обострения пиелонефрита отклонений практически нет. Нефролитиаз проявляется повышением количества ионов фосфора и кальция и одновременным снижением уровня магния.
• Осмотр, который включает пальпацию области почек и проверку реакции на симптом Пастернацкого.
• Ультразвуковое обследование, которое позволяет обследовать почки, мочевой пузырь, верхнюю и нижнюю трети мочеточников (иногда – среднюю треть), уретру у мужчин, и выявить камни почти в 100% случаев. Этот метод позволяет обнаружить камни любого состава, включая рентгеннегативные, уточнить расположение почек и выявить их аномалии, определить степень расширения мочевыводящих путей, а также оценить степень склерозирования почки по уровню ее эхогенности.
• Рентген-урологические исследования, помогающие уточнить состояние мочевыводящих путей и выявить закупорку или расширение (обзорная и экскреторная урограмма).
• Радиоизотопную ренографию или динамическую сцинтиграфию, позволяющую оценить функциональное состояние почек.
• КТ с контрастированием, помогающее детально изучить чашечно-лоханочную систему почки и ее функциональное состояние (используется редко в связи с имеющейся лучевой нагрузкой и стоимостью процедуры).

Определить тип удаленных конкрементов позволяют поляризационная микроскопия, рентгеновская дифракция, инфракрасная спектроскопия и химический анализ. Тип неудаленных камней определяют по их рентгеновской плотности с учетом данных углубленного исследования метаболизма.

Лечение

Лечение уролитиаза зависит от выявленных этиологических факторов и может быть:

• Консервативным. Включает коррекцию метаболических нарушений, противовоспалительную терапию, иммуномодуляцию и воздействие на почечную гемодинамику.
• Оперативным. Хирургическое удаление камней может включать полостную операцию, лапароскопическую операцию или дистанционную литотрипсию (дробления камня при помощи сверхкороткого импульса, создающего ударную волну).

Консервативное лечение – это комплексная терапия, включающая применение медикаментов, специализированную диету и санаторно-курортное лечение.

Медикаментозная терапия направлена на облегчение общего состояния, предотвращение обострения заболевания, растворение некоторых видов конкрементов и обезболивание их вывода. Включает применение:

• обезболивающих препаратов, которые купируют боль при почечной колике (Темпалгин, Баралгин и др.);
• спазмолитиков, которые помогают расслабиться стенкам мочеточника, что способствует эвакуации конкремента (Но-шпа, Папаверин, Дипрофен);
• препаратов, которые обладают диуретическими свойствами и спазмолитическим действием на мочеточник (Олиметин, Цистенал, Ниерон);
• препаратов, которые растворяют камни (в зависимости от состава конкремента можно применять Солимок, Фитолизин, Уродан и др.);
• мочегонных (диуретических) препаратов, обеспечивающих вывод камня (Фуросемид).

При МКБ, которая сопровождается пиелонефритом, применяют антибактериальные и антисептические препараты.

Хирургическое лечение может быть:

• Экстренным. Проводится при анурии (развивается при наличии камня в единственной почке и при двустороннем поражении почек), остром гнойном пиелонефрите, гематурии с угрозой для жизни.
• Плановые. Проводятся при нарушенной уродинамике, часто обостряющемся пиелонефрите, прогрессирующей хронической почечной недостаточности.

К оперативным вмешательствам, которые применяют при МКБ, относят:

• Трансуретральную эндоскопическую литотрипсию, которая используется для дробления крупных или множественных камней. Благодаря применению гольмиевого лазера и гибких полужестких уретрореноскопов этот метод позволяет дробить конкременты любой локализации.
• Дистанционную ударно-волновую литотрипсию – дробление камней путем сфокусированной на конкременте ударной волны, которая является следствием коротких импульсов энергии и создается вне организма. Этот метод оказывает эффект при наличии конкрементов до 20 мм, но из-за высокого риска появления резидуальных (оставленных в почке) камней частота сеансов может увеличиваться до 5, что негативно влияет на паренхиму почек.
• Эндоскопическое удаление камней, которое применяется при невозможности провести дистанционную литотрипсию. Может быть нефроскопическим и уретероскопическим. При нефроскопическом методе выполняется чрескожная пункция почки, расширяется образовавшийся свищевой ход и в почечную лоханку вводится нефроскоп, а конкременты дробятся или удаляются под визуальным контролем. При уретероскопическом методе расширяется устье мочеточника, уретероскоп вводится со стороны мочевого пузыря и проводится в почечную лоханку, где удаляются или разрушаются конкременты.

Абсолютными показаниями к проведению операции открытого типа (пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия) являются почечное кровотечение, анурия при закупорке обоих мочеточников и обструктивный пиелонефрит. Относительные показания – это часто повторяющаяся почечная колика при сохранении нормальной функции почек, нарастающее расширение полостной системы почки и калькулезный пиелонефрит хронического характера.

Профилактика

К профилактическим мерам относятся:

• употребление жидкости в необходимом количестве (от 2 л в день);
• своевременное лечение заболеваний мочеполовой системы;
• рациональное питание.

Если у пациента выявлена мочекаменная болезнь, ориентируясь на тип камней для профилактики рецидива подбирают специальную диету.