Диссоциальное расстройство личности

Общие сведения

Первым описанием диссоциального расстройства личности можно считать описание группы врожденных дегенеративных психических расстройств, которое дал в 1835 г. английский психиатр Дж. Причард. Описываемое патологические состояние, которое автор назвал moral insanity, отличалось отсутствием нравственных чувств, частичной «эмоциональной тупостью», преобладанием инстинктов, нарушением саморегуляции, лживостью, ленью и демонстративностью при сохранном интеллекте.

В 1890 г. К. Кольбаумом была описана гебоидофрения (гебоидный синдром), которая рассматривалась многими психиатрами как этап развития психопатии возбудимого типа или шизофрении. Гебоидный синдром проявлялся в расторможенности примитивных влечений, эгоцентричности, отсутствии чувства сострадания и жалости, отрицании общепринятых норм, склонности к асоциальным поступкам и отсутствии интереса к продуктивной деятельности.

В дальнейшем диссоциальное расстройство личности рассматривалось многими психиатрами в процессе создания национальных классификационных схем психических расстройств:

• Э. Крепелин в 1915 г. выделил категорию патологических личностей, которые при когнитивной сохранности отличались неустойчивостью воли и недостаточным развитием моральных чувств (отдельно были описаны «патологические преступники», характеристика которых соответствует описанию личности с диссоциальным расстройством;
• Ч.Ломброзо в этот же период разработал одну из первых классификаций преступников, выделив при этом «прирожденных преступников», которые отличались отсутствием угрызений совести, неумением раскаиваться, цинизмом, тщеславием, жестокостью и мстительностью.

И Э. Крапелин, и Ч. Ломброзо впервые отождествили прототипы личностей с диссоциальным расстройством и преступное поведение.

Благодаря немецкому психиатру И. Коху, который ввел в 1891 – 1904 гг. термин «психопатические неполноценности», было положено начало двух направлений развития теории психопатии. В англо-американской психиатрической традиции термин «психопатия» постепенно стали применять для обозначения особого расстройства личности, а в европейской традиции данный термин использовался для обозначения группы разных расстройств личности. В результате представления о диссоциальном расстройстве личности сформировались под влиянием двух концептуальных подходов к феномену психопатии.

В 1933 г. П. Б. Ганнушкин опубликовал фундаментальную работу «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика», в которой описал группу антисоциальных психопатов, отличающихся сохранным интеллектом и выраженными моральными дефектами, эгоцентризмом, склонностью к издевательствам над животными, эмоциональной тупостью и др.

В 1927 г. для того чтобы подчеркнуть влияние неблагоприятных социальных условий на формирование психопатии, А. К. Ленц ввел термин «социопатия».

В 1941 г. американским психиатром Х. Клекли было опубликовано системное исследование данного феномена, включающее описание 16 диагностических признаков психопатии.

В 1952 г. К. Шнайдер, считающий термин «психопатия» устаревшим и не отражающим суть явления, предложил найти замену названию данного расстройства. Классификационная схема Шнайдера не отличалась системностью, но включала «бесчувственных психопатов», не испытывающих чувства вины и сострадания, невоспитуемых, инстинктивных и грубых. Шнайдер отмечал, что к этой группе относятся не только преступники, но и склонные «идти по трупам», черствые в социальном отношении люди.

В 1952 г. в DSM-I термин «психопатия» был заменен «социопатией», а в 1980 г. в DSM-III – термином «антисоциальная личность».

В 1970-х гг. канадским психологом Р.Д. Хаэром признаки психопатии были расширены до 20. При этом Р.Д. Хаэр подчеркнул, что диссоциальное расстройство личности является синдромом, поэтому в процессе диагностики важно обращать внимание не на отдельные проявления, а на наличие у пациента всех признаков. Р.Д. Хаэр предложил также «двухфакторную» модель, разделяющую все признаки расстройства на две группы (нарушения в эмоциональной сфере и межличностных отношениях, и нарушения социального поведения).

В 1991 г. более адекватной стали считать трехфакторную модель (были разделены на 2 фактора эмоциональные нарушения и межличностные), а с 2000 г. – четырехфакторную (нарушения социального поведения разделили на фактор, описывающий стиль жизни, и фактор, который описывает антисоциальное поведение). Все эти модели активно используются англо-американскими исследователями.

В настоящее время существует 5 подходов к пониманию феномена диссоциального расстройства личности:

• Классический. Психопатия рассматривается в русле работ Х. Клекли и Р.Д. Хаэра.
• Классификационный (представлен в DSM-IV-TR и МКБ-10). Ориентирован на установление связи концептуальной схемы с признаками психопатии.
• Правовой. Рассматривает диссоциальное расстройство личности как юридическое понятие и включает в него психические расстройства, разные по нозологической принадлежности.
• Адаптационный. Ориентирован на поиск аналогов социопатии среди разных вариантов расстройств личности.
• Нигилистический. Отрицает существование данного расстройства личности.

В результате различий в понимании феномена социопатии, оценить точный масштаб распространенности диссоциального расстройства личности не представляется возможным. По некоторым данным, после 40 лет проявление основных признаков заболевания ослабевает, что также затрудняет диагностику.

Усложняет задачу также:

• редкое обращение пациентов с данным расстройством к врачу (поводом к обращению обычно служат сопутствующие психические расстройства или противоправное поведение);
• гипердиагностика, присутствующая в пенитенциарных учреждениях.

Согласно данным Р.Д. Хаэра, социопатия наблюдается у 1 % от общей популяции.

Распространенность диссоциального расстройства личности по данным разных эпидемиологических исследований составляет 0,5 – 9,4 % от всего населения, а средний уровень равен 4 %.

В пенитенциарных учреждениях социопатию выявляют значительно чаще (15 – 30 %).

У мужчин психопатия выявляется чаще, чем у женщин (3 – 4,5 % среди лиц мужского пола и 0,8 – 1 % среди лиц женского пола).

Расстройство выявляется преимущественно у городских жителей (часто это лица без высшего образования в возрасте около 45 лет).

В 94 % случаев пациенты испытывают проблемы при трудоустройстве, в 67 % наблюдается наличие серьезных проблем в семейных отношениях.

Формы

Диссоциальное расстройство личности с точки зрения клинических позиций считается в значительной степени условным понятием. Согласно предположению П.Б. Ганнушкина, которое находит все больше подтверждений, социопатия является однотипным развитием разных конституциональных форм, которые могут примыкать к:

• шизоидной психопатии (к этой группе относят эмоционально холодных экспансивных шизоидов);
• нарциссическим расстройствам (эмоционально неустойчивые личности).

Причины развития

Причины развития диссоциального расстройства личности, несмотря на значительное количество научных исследований, до настоящего времени достоверно не установлены.

До начала ХХ в. считалось, что основой развития психопатии являются конституциональные факторы, а социальная среда является фоном, позволяющим проявиться наследственной структуре заболевания.

По мере накопления данных о роли социальных факторов в развитии психопатии и введения термина «социопатия» сформировались представления о ведущей роли социальных факторов.

К концу ХХ в. широкое распространение получила гипотеза о полиэтиологическом характере диссоциального расстройства личности.

При изучении причин диссоциального расстройства личности рассматриваются:

• Биологическая теория, основанная на предположении о более низком уровне возбуждения головного мозга у пациентов-социопатов. Многочисленные исследования свидетельствуют о наличии у лиц данной группы незрелости лобных структур головного мозга и дисбалансе нейромедиаторов, поэтому негативные события не вызывают у них сильную тревогу, свойственную людям без расстройства личности. В результате социопату сложно улавливать угрожающие или связанные с другими эмоциями ситуации, у них не возникает страха перед неприятностями. По предположениям ученых, лица с диссоциальным расстройством личности нередко идут на риск ради острых ощущений, вызванных незначительным физиологическим возбуждением.
• Поведенческая теория, предполагающая развитие тяжелых симптомов диссоциального расстройства личности в результате имитации поведения родителей и других людей. Диссоциальное расстройство личности, согласно мнению бихевиористов, развивается также как следствие неправильного воспитания (взрослый, желая успокоить ребенка, уступает, если ребенок проявляет агрессию). На становление данного психического расстройства влияет эмоциональное отвержение, непоследовательность в воспитательных воздействиях и гипопротекция (недостаток внимания и контроля). У социопатов часто имеется психопатологический отягощенный анамнез (зависимость от алкоголя или расстройство личности хотя бы у одного из родителей). Родительская семья является социально неблагополучной, а в раннем детстве был опыт физического, психологического или сексуального насилия.
• Когнитивная теория, предполагающая развитие антисоциального расстройства личности в результате отсутствия понимания значимости интересов и потребностей окружающих людей. Согласно данной теории, социопаты не способны понять другую точку зрения.
• Психодинамическая теория, согласно которой основы диссоциального расстройства личности закладываются в младенческом возрасте при отсутствии родительской любви. Впоследствии ребенок теряет доверие ко всем окружающим его людям.

У лиц с диссоциальным расстройством личности в детстве часто оказываются фрустрированными эмоциональные и биологические потребности. Жестокое обращение с детьми отмечается в 51,8 % от всех случав выявленного расстройства.

Важно также обращать внимание на наличие в анамнезе органических поражений мозга, которые провоцируют органические психопатии, имеющие определенные отличия в симптоматике.

Современные исследователи уделяют внимание в основном выявлению условий, которые увеличивают риск развития диссоциального расстройства личности, а не поиску причин возникновения этого расстройства. В последнее время внимание уделяется комплексным исследованиям механизмов и условий генотип-средового взаимодействия и их влиянию на развитие отдельных признаков данного расстройства.

Патогенез

Патогенез диссоциального расстройства личности окончательно не установлен, но динамика данного расстройства сходна с динамикой других расстройств личности. Выделяют:

• Тип, динамика которого соответствует возрастным кризам. Проявления расстройства личности напоминают изменения в характере здоровых гармоничных личностей, которые наблюдаются в пубертатном возрасте и климактерическом периоде. Диссоциальное расстройство личности у данного типа отличается более заостренными проявлениями характера.
• Тип, динамика расстройств которого обусловлена стрессовыми и психотравмирующими воздействиями. Для данного типа характерна компенсация как более или менее адекватная адаптация личности к микросоциуму, и декомпенсация, при которой обостряются все присущие личности черты.

Патохарактерологические черты личности при компенсации не мешают субъекту приспособиться к окружающей жизни, хотя эта адаптация остается достаточно хрупкой. Компенсация возможна при благоприятных внешних условиях. При этом у личности вырабатываются вторичные (факультативные) черты, смягчающие стержневые черты характера.

При декомпенсации вторичные признаки исчезают и проявляются облигатные (основные) свойства личности, а имеющаяся социальная адаптация снижается либо утрачивается.

DSM-IV отнесла к облигатным свойствам личности, страдающей диссоциальным расстройством, неспособность придерживаться социальных норм, которая проистекает из аспектов развития пациента в подростковом периоде и зрелости. Эта неспособность следовать нормам общества обусловливает длительный период антисоциальных и криминальных действий.

Диссоциальное расстройство личности формируется в большинстве случаев у мужского населения, проживающего в бедных городских районах и трущобах. Средний возраст формирования расстройства составляет 15 лет. Существуют данные о наличии данного расстройства у родственников пациента (частота распространения в 5-6 раз превышает количество случаев диссоциального расстройства личности в популяции в целом).

Течение расстройства безремиссионное, пик антисоциального поведения – поздний подростковый возраст. В зрелом возрасте часто присоединяются соматизированные и аффективные расстройства, наблюдается злоупотребление психоактивными веществами, способствующими социальной дезадаптации.

Пациент может никогда формально не вступать в конфликт с законом, но диссоциальные черты (лживость, безответственность и эксплуатация других ради собственной выгоды) будут проявляться в профессиональной и семейной жизни.

Симптомы

Социопатия в большинстве случаев привлекает внимание благодаря грубому несоответствию господствующих в данном обществе социальных норм и поведения.

Признаки социопатии включают:

• проявление самодовольства и твердой уверенности в своей правоте в любых ситуациях;
• полное отсутствие критической оценки собственных поступков;
• расценивание любого замечания или взыскания как проявление несправедливости;
• небрежность в обращении с деньгами;
• повышенную конфликтность;
• неумение сострадать, раскаиваться, отсутствие жалости и чувства вины;
• склонность к употреблению алкоголя, который провоцирует еще большую озлобленность и агрессивность;
• низкий самоконтроль;
• отсутствие склонности к систематическому труду;
• склонность к поиску острых ощущений;
• отсутствие глубоких привязанностей и адекватных отношений, бессердечность;
• низкий порог фрустрации (аффективные реакции возникают по малейшему поводу).

Общительны, людей не избегают и даже пытаются завязывать знакомства.

Вся жизнь социопатов представляет череду непрерывных конфликтов с общественными устоями и порядком (от мелких правонарушений до брутальных актов насилия). Мотивы правонарушений включают не только корыстные интересы – социопат не осознает своей вины и испытывает желание оскорбить окружающих и досадить им.

Хотя диссоциальное расстройство у детей не диагностируется, к признакам развивающегося расстройства относят:

• импульсивность;
• распущенность;
• лживость;
• эгоистичность;
• склонность к издевательствам над животными и младшими детьми;
• отсутствие интереса к каким-либо духовным ценностям;
• конфликтное вызывающее поведение;
• проблемы с концентрацией внимания, неусидчивость;
• склонность к сквернословию, дракам и побегам из дома.

Социопаты благодаря сильно развитому «отреагированию» не отдают себе отчет в собственных эмоциях.

Диагностика

Диссоциальное расстройство личности выявляется при помощи диагностических критериев (у пациента должно присутствовать не менее трех признаков).

Признаки социопатии у взрослого включают:

• полное равнодушие и непонимание чувств других людей;
• грубое и стойкое проявление пренебрежения по отношению к социальным правилам и обязанностям, безответственность;
• неспособность поддерживать адекватные взаимоотношения в сочетании с отсутствием затруднений при их становлении;
• крайне низкий порог фрустрации и разряда агрессии вплоть до насилия;
• неспособность извлечь пользу из жизненного опыта (особенно неудачного и связанного с наказанием), отсутствие чувства вины;
• выраженную склонность обвинять во всех неудачах и проблемах окружающих или объяснять свое поведение благовидными мотивами, что вызывает конфликт между субъектом и обществом.

Дополнительным признаком может быть постоянная раздражительность.

У детей и подростков младше 15 лет могут наблюдаться расстройства поведения (должно наблюдаться соответствие трех и более критериев):

• часто прогуливает школу;
• сбегает из дома (как минимум дважды в ночное время или один раз на длительный период);
• нередко вступает первым в драку;
• применяет в процессе драки оружие;
• принуждает кого-либо к сексуальным отношениям;
• проявляет жестокость по отношению к животным;
• намеренно разрушает чью-то собственность;
• устраивает поджоги;
• лжет без причин (нет цели избежать наказания);
• ворует или подделывает документы;
• мошенничает (включаются и карточные игры).

Поскольку данные критерии неспецифичны и зачастую присущи даже некоторым здоровым подросткам, наличие этих критериев имеет значение при изучении анамнеза.

При диагностике необходимо учитывать культурные нормы и региональные социальные условия, определяющие правила и обязанности, которые игнорирует пациент.

При диагностике необходимо убедиться, что антисоциальное поведение пациента не имеет связи с маниакальными эпизодами или шизофренией. Также следует исключить эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3-) и расстройства поведения (F91.х).

Для диагностики используются:

• патопсихологические методики и разнообразные тесты (MMPI, тест Роршаха и др.);
• клиническое интервью;
• лонгитудинальное клиническое наблюдение, помогающее обнаружить глубокую патологию при поверхностных признаках расстройств личности;
• биохимические и электрофизиологические методы, позволяющие выявить дисфункцию лобных отделов коры, нарушение волевых функций, присутствие агрессии и их нейропсихологические корреляты.

Лечение

Люди с диссоциальным расстройством личности крайне редко приходят к психотерапевту самостоятельно – в большинстве случаев на визите к психотерапевту настаивают члены семьи, работодатели или пациента направляют правоохранительные органы. В поле зрения психотерапевта социопаты могут попасть также в связи с другим расстройством.

В результате пациенты редко способны создавать критически важный для большинства видов терапий рабочий альянс с психотерапевтом (особенно важен этот альянс для психоаналитической терапии). Следствием такой ситуации является крайне низкая эффективность лечения и усовершенствование манипулятивного поведения социопатов.

Согласно статистике, терапии подвергается около одной трети всех лиц, страдающих данным расстройством, но ни один из методов пока не признан эффективным.

Существуют данные, свидетельствующие о случаях успешного применения в лечении лиц с диссоциальным расстройством личности методов экзистенциальной и когнитивной психотерапии. Ограниченный эффект оказывают методы поведенческой терапии, которые обычно применяются в рестриктивных (ограничивающих свободу действий) условиях.

Полезными для адаптации могут оказаться методы семейной терапии, но реализация достигнутого успеха в ситуациях повседневности наблюдается редко.

В процессе психотерапии важно установить четкие рамки, которые затруднят манипулирование со стороны пациента (особенно это касается суицидного шантажа). Психотерапевт должен помочь больному разграничить:

• контроль и наказание;
• конфронтацию с реальностью и возмездие.

Важно учитывать также желание больного перехитрить врача, а не ощущать рост социальной приемлемости своего поведения. Диссоциальным психопатам не рекомендуется говорить, что не следует делать определенных вещей – их необходимо стимулировать к поиску альтернативных решений.

При сопутствующих тревожно-депрессивных синдромах и для контроля импульсивности с осторожностью применяют седативные препараты. Эпизоды агрессивного поведения корректируются при помощи препаратов лития. При использовании фармакотерапии важно помнить, что:

• социопаты относятся к группе повышенного риска в отношении наркомании;
• седативные средства снижают мотивацию к работе над собой.