Псориатический артрит

Общие сведения

Псориаз является неинфекционным хроническим системным заболеванием, которое сопровождается поражением кожи. У части больных патологический процесс затрагивает также внутренние органы и суставы.

Псориатический артрит выявляется у 10-38% больных псориазом приблизительно через 10–15 лет после появления первых псориатических высыпаний. У 10-15% больных поражение суставов появляется раньше, чем первые бляшки или пустулы.

У 73% больных псориатическим артритом выявляют пустулезную или рупиоидную форму псориаза.

Изначально псориатический артрит считался разновидностью ревматоидного артрита. Допускалось также одновременное сосуществование у пациента двух различных заболеваний (ревматоидного артрита и псориаза).

На возможную ассоциацию данной патологии с псориазом указал в 1822 г. английский дерматолог Albert.

Детальным изучением связи псориаза и артрита во второй половине XIX в. занимались Bazin и Bourdillon.

В ХХ в. данное заболевание называли:

• атипичным артритом, ассоциированным с атипичным псориазом (Dawson, 1937)
• атрофическим артритом, ассоциированным с псориазом (термин начал использовать в 1939 г. Epstein);
• артритом дистальных межфаланговых суставов, ассоциированным с псориазом (Bauer, 1941 г.).

В 50-х годах XX в. было установлено, что у пациентов с проявлениями псориаза и артрита ревматоидный фактор (иммуноглобулиновые антитела IgM, которые вырабатываются иммунной системой при ревматоидном артрите) негативен.

В 1961 г. V. Wright опубликовал работу, в которой описал различия ревматоидного и псориатического артрита.

В 1973 г. английские ученые J. Moll и V. Wright дали современное определение псориатического артрита и классифицировали его клинические формы.

В настоящее время это воспаление суставов выделено в отдельное заболевание (код по МКБ 10 L40.5).

Псориатический артрит может развиться в любом возрасте, но основная часть больных – это люди в возрасте 26-54 лет.

Заболевание выявляется у лиц как мужского, так и женского пола, но некоторые формы выявляются чаще у женщин (полиартрит у 50% и олигоартрит у 45%), а некоторые – у мужчин (изолированный олигоартрит у 50% и спондилит изолированный или в сочетании с олигоартритом).

Данные клинической практики показывают, что своевременная диагностика псориатического артрита – редкое явление во всех странах мира. Пациенты с псориатическим артритом долгое время наблюдаются с диагнозами «подагра», «остеоартроз» и др. в связи с большим разнообразием клинических признаков псориатического артрита и низкой информированностью врачей об особенностях болезни.

Формы

Международная классификация псориатического артрита не разработана.

По классификации В.В. Бадокина в зависимости от клинико-анатомических вариантов суставного синдрома выделяют псориатический артрит:

• дистальный (поражаются мелкие суставы конечностей);
• олигоартритический (воспаляется не более 3-х суставов разных размеров, локализация ассиметричная);
• полиартритический (поражается множество разных по размеру, но симметричных суставов);
• остеолитический (происходит деформация мелких сочленений);
• спондилоартритический (деструктивные процессы затрагивают позвоночный столб и крестцово-подвздошные суставы).

По характеру течения заболевания псориатический артрит подразделяют на:

• легкую форму;
• среднетяжелую форму;
• тяжелую форму.

В зависимости от наличия или отсутствия системных проявлений, выделяют псориатический артрит:

• Без вовлечения в патологический процесс внутренних органов и систем (этот вариант более распространен).
• С формированием разнообразных соматических патологий (с поражением сердечно-сосудистой, нервной или мочевыделительной системы, развитием гепатитов и нарушением трофических процессов). Чаще всего у пациентов развиваются конъюнктивит, иридоциклит и эписклерит.
• Злокачественный. Развивается при атипичном псориазе на фоне развития кожного синдрома. Тяжесть протекающих в суставах деструктивных процессов напрямую зависит от стадии развития кожных проявлений псориаза.

Ориентируясь на интенсивность развития патологических изменений в суставах, выделяют:

• активную форму, которая может быть легкой, умеренной и тяжелой в зависимости от степени деструктивных изменений в суставах;
• состояние ремиссии.

Псориатический полиартрит (множественное воспаление суставов) подразделяют на:

• Дистальный межфаланговый – эта форма связана с развитием псориаза на ногтях (псориатической ониходистрофии), встречается только у 5% пациентов.
• Симметричный, для которого характерно одномоментное двустороннее поражение одинаковых суставов (встречается у 70% больных).
• Ассиметричный, при котором наблюдается одностороннее поражение разных по размеру суставов (выявляется у 15% больных).
• Спондилез, при котором наблюдается поражение позвоночника в пояснично-крестцовом отделе.
• Мутилирующий – является самой тяжелой формой заболевания, сопровождается патологической деформацией мелких суставов конечностей.

В большинстве случаев поражение суставов топографически не привязано к локализации псориатических высыпаний.

Причины

Происхождение псориатического артрита до конца не изучено, но известно, что на развитие заболевания влияют генетические и аутоиммунные механизмы, а также факторы окружающей среды (инфекции и др.).

Влияние наследственного фактора на развитие заболевания подтверждает суставный синдром, который выявлен у 40% близких родственников больных псориазом.

Кроме того, у пациентов с псориатическим артритом выявлено более двух десятков генов (HLA-типов или человеческих лейкоцитарных антигенов), которые определяют механизм развития заболевания. Основную роль в развитии псориатического артрита играют антигены HLA-B:

• B*08:01-C*07:01:01 влияет на развитие деформации суставов и анкилоз (неподвижность суставов из-за сращения суставных концов);
• B*08-B*27 влияет на развитие дактилита (воспаления фаланг пальцев);
• B82705-C:01:07 влияет на развитие энтезита (воспаления, которое возникает в местах прикрепления сухожилий и связок к костям) и т.д.

Роль иммунных механизмов в развитии заболевания подтверждается отложением иммуноглобулинов в коже и в синовии пораженных суставов. При этом в крови больных:

• выявляются циркулирующие иммунные комплексы;
• увеличивается уровень IgA и IgG;
• выявляются антитела к компонентам кожи и антиядерные (антинуклеарные) антитела;
• наблюдается уменьшение Т-супрессорной функции лимфоцитов.

В отдельных случаях выявляется также дефицит Т-хелперной функции.

Влияние вирусной и стрептококковой инфекции на развитие заболевания в настоящее время окончательно не доказано.

Патогенез

Механизм развития псориатического артрита находится в процессе изучения. Установлено, что патологический процесс начинается с микротравматизации синовиально-энтезиального комплекса, при котором иммунный воспалительный процесс распространяется на расположенную рядом синовиальную оболочку.

В энтезисах вследствие воспаления развиваются дегенеративные изменения, и именно энтезит является триггером, который запускает иммунный ответ организма. В эксперименте на мышах установлено, что активация интерлейкина 23 вызывает энтезит и псориаз. Известно также, что в зоне энтезиса расположена уникальная популяция Т-клеток, которая при активации интерлейкина 23 способствует развитию спондилоартритов.

У больных псориазом во всех отделах скелета выявляется субклиническое (не проявляющееся значительными симптомами) воспаление энтезисов и прилегающей к ним костной ткани.

Симптомы

У основной части больных суставный синдром развивается после поражения кожи, однако у части пациентов появление суставных симптомов либо предшествует поражению кожи, либо совпадает с ним по времени.

Псориатический артрит может развиваться:

• постепенно (присутствует общая слабость, эпизодическая боль в суставах без рентгенологических изменений, боль в области мышц);
• внезапно, с развитием острого артрита, с присутствием резких болей и отечности суставов.

Заболевание проявляется:

• деформацией суставов;
• появлением болезненных ощущений, которые более выражены в ночное время;
• скованностью, которая выражена по утрам и уменьшается в течение дня.

В некоторых случаях кожа в области поражения приобретает бордовый оттенок.

Для остеолитической формы характерно значительное укорочение пальцев.

Из-за нарушения плотности и эластичности связок у пациентов часто наблюдаются вывихи.

Самой распространенной формой заболевания является олигоартрит, при котором:

• поражено не более 3-х суставов, разных по размеру;
• пальцы опухают и по внешнему виду напоминают сосиски;
• развивается острое или хроническое воспаление соединительнотканных оболочек, которые окружают сухожилия (тендовагинит);
• кожа над пораженными суставами приобретает багрово-синюшный оттенок.

Наиболее типичной клиникой отличается дистальный межфаланговый псориатический артрит, при котором наблюдаются изменения мелких суставов кистей и стоп (реже патологический процесс затрагивает локтевые и коленные суставы).

Часто при псориатическом артрите наблюдается дактилит – воспаление фаланг пальцев, которое развивается из-за воспаления хрящевых поверхностей и сухожилий сгибателей.

При дактилите наблюдается:

• выраженный болевой синдром;
• отек пораженного пальца;
• ограничение подвижности пальца из-за его деформации и боли при сгибании.

У 40% пациентов наблюдается поражение межпозвоночных суставов, которые сопровождаются:

• изменениями в связочном аппарате с последующим формированием синдесмофитов (вертикальных остеофитов позвонка) и околопозвоночных оссификатов (очагов патологического окостенения);
• болевыми ощущениями;
• скованностью (подвижность в этих суставах обычно сохраняется).

Также для заболевания характерен энтезит, который обычно выявляется в области:

• крепления ахиллова сухожилия к поверхности пяточной кости;
• пяточного бугра в месте прикрепления подошвенного апоневроза;
• бугристости на верхней поверхности большеберцовой кости;
• плечевой кости.

У 80% больных наблюдается поражение ногтевых пластинок (образование на поверхности ногтя небольших ямок или канавок, изменение цвета ногтя).

Диагностика

Диагностика псориатического артрита включает:

• изучение анамнеза заболевания и семейного анамнеза (наличие псориаза у родственников);
• осмотр кожных покровов, позволяющий выявить псориатические высыпания и вовлечение в патологический процесс суставов;
• рентгенографию;
• анализ крови на ревматоидный фактор (при псориатическом артрите он отрицательный);
• анализ крови, позволяющий выявить признаки воспаления, анемию, увеличение уровня фибриногена, сиаловых кислот, глобулинов и серомукоида;
• анализ крови на иммуноглобулины группы А и G, а также циркулирующие иммунные комплексы.

Возможно исследование полученной из суставов синовиальной жидкости, которое помогает выявить характерный для заболевания повышенный цитоз, наличие нейтрофилов, сниженную вязкость суставной жидкости и значительную рыхлость муцинового сгустка.

Рентген позволяет выявить характерные рентгенологические признаки псориатического артрита:

• суженную суставную щель;
• наличие околосуставного остеопороза;
• анкилоз суставов;
• наличие кистовидных просветлений;
• множественные краевые дефекты костной ткани (узуры);
• костный анкилоз;
• параспинальные оссификации;
• воспаление крестцово-подвздошного сустава (сакроилеит).

Лечение

Лечение псориатического артрита направлено на устранение симптомов и замедление прогрессирования заболевания, снижение воспалительных и иммунных реакций, а также нормализацию функции опорно-двигательного аппарата.

Для лечения заболевания используют:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен), которые снижают проявления воспаления, уменьшают отечность, устраняют боль и ограничение подвижности суставов.
• Глюкокортикостероиды, которые за короткое время устраняют основные симптомы заболевания. Поскольку при системном использовании этих препаратов существует риск появления негативных реакций, их часто вводят непосредственно в полость сустава.
• Физиотерапию, которая бывает весьма эффективной при лечении псориатического артрита. Применяется ПУВА-терапия, лазерное облучение крови, магнитотерапия, офнофорез, электрофорез с использованием глюкокортикостероидов.
• Лечебную физкультуру.

Часто для лечения псориатического артрита назначают системные препараты:

• Метотрексат, который является структурным аналогом фолиевой кислоты. Препарат тормозит усиленный рост и деление нетипичных клеток кожи, однако окончательных доказательств его эффективности при лечении суставного синдрома на данный момент нет. При приеме препарата необходим постоянный контроль функции печени и почек.
• Сульфасалазин, который назначают и при ревматоидном артрите. Принимается длительный период, обладает побочными действиями со стороны кишечника и не эффективен при поражении позвоночника, поэтому вопрос о назначении этого препарата принимается в индивидуальном порядке.
• Ингибиторы фактора некроза опухоли (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб). Эти препараты не только устраняют симптомы заболевания, но и воздействуют на причины развития патологии.

Важную роль при лечении заболевания играет диета, при которой:

• из рациона исключают алкоголь, возможные аллергены (цитрусовые и т.д.), острые, копченые и соленые продукты;
• ограничен прием легкоусвояемых углеводов;
• увеличивается объем кисломолочной продукции, овощей и злаков;
• сливочное масло заменяется растительным.

Дополнительно применяются народные средства.