Трофобластическая болезнь

Общие сведения

Пузырный занос как водянку матки еще в IV веке до н.э. описал Гиппократ. Термин «пузырный занос» впервые использовал в 1700 г. William Smellie, а к началу XIX в. Velpeau и Boivin назвали это состояние пузырьковым расширением хориальных ворсин.

Felix Marchand в 1895 г. описал разрастание синцития (слой ткани в плаценте) и внутреннего слоя трофобласта (цитотрофобласта) при пузырной беременности, отметив, что развитию злокачественной трофобластической опухоли обычно предшествует пузырный занос, аборт или в некоторых случаях физиологическая беременность.

В «Учебнике акушерства» Э. Биддера 1898 года издания пузырчатый занос был определен как «неправильное развитие яйца».

К опухолевым заболеваниям пузырный занос после проведения 200 наблюдений причислили в 1947 г. A. Hertig и W. Sheldon, а его развитие после трубной беременности впервые описал в 1964 году Westerhout F.C.

В 1975 г. после принятия Международной классификации ВОЗ были выделены гистологические формы трофобластической болезни, а в 1976г. была принята клинико-анатомическая классификация.

Трофобластическая болезнь в гинекологии встречается редко – в европейских странах частота распространения составляет 0,6-1,1:1000 от всех случаев беременностей, в США –1:1200, в Японии – 2:1000, в азиатских странах и в странах Латинской Америки – 1:200.

Формы

Согласно Международной классификации онкологических болезней 1995 г. к трофобластической болезни относят:

• Пузырный занос. Он может быть полным (ППЗ) и частичным (ЧПЗ). Полный ПЗ обычно диплоидный, хромосомный набор – 46ХХ (приблизительно 10 % случаев 46ХУ), обе хромосомы – отцовские, признаки зародышевого и эмбрионального развития отсутствуют. В злокачественную форму переходит в 20 % случаев, а выявляется в 72,2% от всех случаев болезни. Частичный пузырный занос всегда триплоидный, содержит 1 материнскую хромосому (обычно – 69ХХУ, 69ХХХ, иногда – 69ХУУ). Наблюдаются элементы нормальной плаценты и плода. Встречается в 5% от всех случаев, в злокачественную форму переходит в 5 % от всех случаев ЧПЗ.
• Инвазивный пузырный занос (ИПЗ), который морфологически подтверждается только в метастатическом очаге или удаленной матке. Выявляется в 5-6% случаев.
• Хориокарциному или хорионэпителиому. Хориокарцинома является смешанной структурой без ворсинок, которая состоит из эпителия трофобласта с включениями элементов цитотрофобласта, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена. Наблюдается в 17,5% от всех случаев заболевания. Хорионэпителиома относится к злокачественным опухолям, которые образовываются из эпителиальных клеток хориона.
• Хориокарциному в сочетании с тератомой (образующаяся из гоноцитов опухоль, которая может содержать волосы, мышечную или костную ткань и др.) или с образующимся из герминогенного эпителия гонад эмбриональным раком.
• Злокачественную тератому трофобластическую.
• Трофобластическую опухоль плацентарной площадки (ТОПЛ), которая состоит из клеток цитотрофобласта и развивается из трофобласта плацентарного ложа. Может быть низкой и высокой степени злокачественности.

Ориентируясь на клиническое течение болезни, заболевание может быть отнесено к:

• доброкачественным;
• злокачественным (выделяют неметастазирующую и метастазирующую форму с низкой или высокой степенью риска).

Согласно Международной классификации FIGO 1992 г. выделяют:

• I стадию, при которой метастазы отсутствуют, а область поражения ограничена маткой;
• II стадию, при которой присутствуют метастазы во влагалище или в малом тазу;
• III стадию, при которой выявляют метастазы в легкие;
• IV стадию, которая характеризуется наличием других отдаленных метастаз.

Причины развития

Все формы трофобластической болезни онкогинекология рассматривает как единый этиопатогенетический процесс. Причинами развития заболевания считают:

• Пролиферацию (разрастание) клеток Лангханса и синцития. Дистрофические процессы в ворсинах хориона и исчезновение сосудов при данном изменении хориального эпителия развиваются только на 7-8-й неделе беременности и носят вторичный характер.
• Децидуальный эндометрит, вызывающий перерождение ворсин хориона.
• Вирусную трансформацию трофобласта (была выявлена повышенная заболеваемость ПЗ при эпидемии азиатского гриппа).
• Дефект генов в хромосомах оплодотворенного яйца, вызванный недостаточным питанием и дефицитом белка в рационе.
• Повышение содержания фермента гиалуронидазы (при нормальной беременности активность фермента повышается в 2 раза, при ПЗ – в 7,2 раза, а содержание гиалуронидазы в сыворотке крови при хорионэпителиоме выше в 15,6 раза). Происходящее в тканях хорионкарциномы разрушение сосудистых стенок и метастазирование также связано с повышенным количеством данного фермента.
• Иммунологические факторы, поскольку оплодотворенное яйцо и плод подобно трансплантатам вызывают в организме женщины иммунный ответ.

Трофобластическая болезнь в 5 раз чаще возникает у женщин после 40 лет. Факторами риска также являются:

• эпизоды самопроизвольного прерывания беременности в анамнезе;
• аборты;
• внематочная беременность;
• роды.

Патогенез

Механизм развития заболевания рассматривают с двух позиций – согласно первой точке зрения трофобластическая болезнь развивается в результате патологии хориального эпителия плодного яйца, а вторая теория связывает патогенез болезни с патологиями материнского организма.

При ППЗ наблюдается трофобластическая гиперплазия и атипия, а изменения затрагивают пары хромосом 46ХХ или 46ХY. Поскольку в данном случае пустая яйцеклетка оплодотворяется подвергшимся дублированию гаплоидным набором хромосом сперматозоида или двумя сперматозоидами, обе ХХ хромосомы отцовские.

ЧПЗ отличается развитием ненормальных ворсинок и фокальной трофобластической гиперплазией, ассоциированной с эмбриональными тканями. Возникает при оплодотворении нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами и содержит материнские и отцовские хромосомы.

Развитие ИПЗ связано с внедрением ткани пузырного заноса в стенку миометрия.

Хориокарцинома возникает при любой беременности в большинстве случаев вследствие полного пузырного заноса. Так как ХК разрушает материнские сосуды, она метастазирует гематогенно.

ТОПЛ развивается из не имеющих ворсин и отличающихся разрастанием промежуточных клеток трофобласта с эозинофильной цитоплазмой и овальными ядрами. Растет медленно, локально проникает в миометрий и отличается редким лимфогенным и гематогенным метастазированием.

Симптомы

Болезнь проявляется наличием признаков беременности – менструации отсутствуют, матка увеличивается в размерах (часто значительно больше предполагаемого срока беременности), увеличиваются молочные железы. Затем к аменорее присоединяются кровянистые выделения из половых путей.

Симптомы ПЗ, которые выявляются на сроке до 18 недели, включают:

• в 90 % случаев влагалищное кровотечение;
• в 50 % случаев увеличение размеров матки, превышающее срок беременности;
• наличие в 20 – 40 % двухсторонних тека-лютеиновых кист от 8 см и более.

При развитии осложнений может появляться:

• токсикоз беременных, сопровождающийся неукротимой рвотой;
• артериальная гипертензия;
• преэклампсия;
• гипертиреоз, который проявляется тахикардией, гипертермией и др.;
• разрывом овариальных кист и профузным кровотечением.

Признаками хориокарциномы и ТОПЛ являются кровотечения и появление метастаз, которые часто сопровождаются болевыми ощущениями.

Самочувствие у человека при трофобластической болезни постепенно ухудшается – снижается масса тела, появляется слабость и тошнота, пропадает аппетит. Возможны головные боли, кашель, парезы и др. симптомы, связанные с появлением метастаз.

Диагностика

Диагностика трофобластической болезни основана на:

• изучении анамнеза;
• оценке клинических симптомов при беременности;
• ультразвуковой томографии органов малого таза;
• определении сывороточного уровня бета-хорионического (ХГ) гонадотропина.
• УЗИ брюшной полости и других органов, КТ, МРТ и ПЭТ головного мозга, рентгенографии грудной клетки, позволяющих выявить метастазы.

Лечение

Лечебную тактику при трофобластической болезни выбирают в зависимости от ее стадии и формы.

При ПЗ применяют:

• вакуум-эвакуацию пузырного заноса с контрольным острым кюретажем и обязательным гистологическим исследованием материала;
• анти-резус иммуноглобулин при ЧПЗ и резус-отрицательной крови у пациентки.

Необходим тщательный мониторинг в течение 1 года.

При ИПЗ применяется экстирпация матки без придатков.

Трофобластическая болезнь со злокачественным течением лечится при помощи химиотерапии (дактиномицин + метотрексат и др.).

При угрожающем кровотечении и резистентности к химиотерапии применяется хирургическая тактика.

В течение года обязательно назначение контрацепции.