Лазерная коррекция зрения

Общие сведения

Лазерную коррекцию зрения с использованием газового ультрафиолетового лазера (эксимерный лазер) проводят с 1976 года. Коррекции подлежат патологии зрения, которые связаны с искаженным преломлением световых лучей в оптической системе глаза (аметропия или нарушение рефракции).

Изначально для коррекции рефракции использовалась радиальная кератотомия, при которой на роговицу наносились микроскопические насечки, которые шли от зрачка по направлению к краю – после зарастания надрезов роговица приобретает другую форму, что улучшает качество зрения. Недостатком такой коррекции было наличие осложнений, риск которых сохранился даже после внедрения в рефракционную хирургию алмазных инструментов и микроскопов. Кроме того, использование данного метода требует длительного периода реабилитации, а результат сложно спрогнозировать.

В конце 70-х годов ХХ в. медики обратили внимание на разработки корпорации IBM, которая гравировала чипы для компьютеров лучом лазера, и уже в 1985 г. для коррекции зрения была использована первая лазерная методика ФРК. Эта методика, также как и радиальная кератотомия, основана на манипуляциях непосредственно с роговицей глаза.

С 1989 г. для коррекции рефракции начали применять методику Lasik, при которой сохраняется поверхностный слой роговицы (ее вариантом является методика Lasek).

Какие патологии зрения можно устранить при помощи лазерной коррекции

Применение лазерных технологий позволяет улучшить зрение пациентам с:

• Миопией (близорукостью), при которой фокусировка световых лучей происходит перед сетчаткой, в результате чего пациент плохо видит предметы, находящиеся далеко от него. Световые лучи могут фокусироваться перед сетчаткой из-за увеличения глазного яблока в длину или из-за чрезмерной фиксации лучей преломляющей системой глаза (изображение удаленных предметов на сетчатке получается нечетким, размытым). Патология может носить наследственный характер, в молодом возрасте возникать при спазме цилиарной мышцы, при изменении формы роговицы или при смещении хрусталика вследствие травм. У пожилых людей развитие миопии провоцирует склероз хрусталика.
• Гиперметропией (дальнозоркостью), при которой световые лучи в покое аккомодации фокусируются позади сетчатки, поэтому пациент плохо видит расположенное вблизи изображение. При данной патологии четкое изображение расположенных вдали предметов наблюдается только у людей, страдающих пресбиопией (возрастной дальнозоркостью), а пациенты с врожденной формой дальнозоркости часто видят нечеткие изображения не только вблизи, но и вдали. Заболевание может сопровождаться болями головы из-за быстрого утомления глаз. В юном возрасте патология может протекать скрыто благодаря аккомодационным возможностям глаз, связанным с активной работой хрусталика.
• Астигматизмом. При этой патологии нечеткость зрения связана с изменением формы роговицы (кератоконус, кератоглобус), хрусталика (лентиконус, колобома и др.) или глаза. Развивается в раннем возрасте, может сочетаться с миопией или гиперметропией.

Все нарушения рефракции различаются по степени выраженности патологии (измеряются в диоптриях).

Виды лазерной коррекции

Для лазерной коррекции зрения может использоваться методика:

• ФРК. Эта методика основана на изменении формы роговицы путем испарения ткани с ее поверхности. Благодаря высокой точности лазерный луч при манипуляциях не затрагивает внутреннюю структуру роговицы, поэтому снижается риск развития побочных эффектов, а результат вмешательства хорошо прогнозируется. Изначально на восстановление поверхностного слоя роговицы уходило от 2 до 4 дней, а полностью восстановительный период занимал 3-4 недели, в связи с чем коррекция зрения двух глаз одновременно не проводилась. Модификация метода (применение после операции защитной линзы) позволила сократить период реабилитации и корректировать зрение на двух глазах одновременно, однако сейчас этот метод коррекции применяется только в тех случаях, когда другие методики не могут дать нужного результата. Метод ФРК используется при миопии от -1.0 до -6.0 D, при гиперметропии до +3.0 D и при астигматизме от -0.5 до -3.0 D.
• Lasik (лазерный кератомилез) – самый распространенный метод лазерной коррекции, который сочетает микрохирургическое воздействие с лазерными технологиями. Этот метод включает использование микрокератома – специального прибора, который применяется для формирования клапана путем механического срезания маленького лоскутка роговичной ткани. Именно через этот клапан проводится удаление лучом лазера искаженных участков средних слоев роговицы (индивидуальны у каждого пациента), благодаря чему роговица приобретает новую форму и способна правильно преломлять световые лучи. Применение этого метода значительно сокращает восстановительный период и исключает послеоперационное помутнение роговицы. Допустимо применение при миопии до -15.0 D, дальнозоркости до +6.0 D, астигматизме – до +6.0 D.
• Ласек (Lasek). При использовании этого метода на поверхность глаза наносится раствор этилового спирта, ослабляющий связь эпителия и нижних слоев роговицы. После этого в центральной зоне роговицы сворачивается и отводится в сторону поверхностный слой эпителия, а затем эксимерным лазером корректируется патология рефракции. Отодвинутый в сторону лоскут возвращается на первоначальную позицию и на поверхность глаза на 4-5 дней накладывают специальную мягкую защитную линзу. Эта методика применяется при очень тонкой роговице или при ее специфической форме (плоская или очень выпуклая), когда формирование клапана с технической точки зрения затруднительно. Преимущества данного метода – полностью исключен риск развития кератоконуса, не затрагиваются внутренние слои роговицы (строма). Ласек причиняет меньше дискомфорта, чем ФРК, и требует менее длительной реабилитации, однако степень подлежащих коррекции аберраций ниже, чем у Ласик (миопия до -8.0 D, дальнозоркость +4.0 D, астигматизм – до +4.0 D). Кроме того, присутствует риск осложнений (помутнение роговицы).
• ReLEx SMILE – новый метод фемтосекундной лазерной коррекции, при котором отсутствует необходимость формировать роговичный лоскут. Коррекция осуществляется путем формирования точно рассчитанной микроскопической оптической линзы (лентикулы), выполнением микроразреза на периферии роговицы и удалением через этот разрез лентикулы (это позволяет на заданную величину изменить кривизну роговой оболочки). Благодаря новой кривизне роговицы рефракция глаза изменяется и зрение восстанавливается. Преимуществами метода являются сохранность свойств роговицы, минимизация осложнений, безболезненность и сокращение периода реабилитации. Проводится при миопии от -0,5 до -10.0 D, миопическом астигматизме -0,5 до -5.0 D.

Поскольку лазерный кератомилез может проводиться с некоторыми отличиями, метод Lasik подразделяется на три основных методики:

1. Эпи-ЛАСИК (epi-LASIK). Коррекция формы роговицы при использовании этой методики проводится после расслоения роговицы и отделения ее эпителиального слоя прибором эпикератомом. После испарения некоторых участков роговицы эпителиальный слой возвращается в исходное положение. Поскольку при проведении этой операции не используется раствор спирта (применяется при Ласек), 3/4 эпителиальных клеток сохраняют жизнеспособность и после распространения по роговице формируют гладкую поверхность, способствующую полному восстановлению эпителиального слоя. Специальная линза, которую располагают поверх роговицы, способствует быстрому заживлению (ее удаляют через 3-5 суток). Данная методика рекомендуется пациентам, которые не носили контактные линзы и имеют противопоказания к традиционному лазерному кератомилезу. Позволяет проводить коррекцию при истонченной роговице, отличается коротким периодом реабилитации, низким уровнем дискомфорта в связи с небольшой толщиной эпителиального лоскута и низким риском развития субэпителиального помутнения. Применяется при миопии до -10.0 D, дальнозоркости до +6.0 D, астигматизме – до +4.0 D.
2. Фемто-ЛАСИК (femto-LASIK), при которой роговичный лоскут формируется не механическим методом, а путем расщепления роговицы при помощи фемтосекундного лазера. Эта методика позволяет корректировать зрение при высокой степени миопии и тонкой роговице с максимально возможным сохранением рогового слоя. Благодаря отсутствию механического воздействия восстановление роговицы происходит быстро, а способность хорошо видеть возвращается спустя несколько часов после вмешательства. Равномерность толщины лоскута снижает риск развития астигматизма. Широкое распространение в настоящее время эта методика не получила, поскольку у небольшой части пациентов энергия лазера вызывает воспалительную реакцию. Кроме того, пациента в процессе коррекции приходится перемещать от фемтосекундного лазера к эксимерному лазеру. Также следует учитывать, что микрокератом при механическом воздействии оставляет более гладкую поверхность среза, а образующиеся при использовании фемтосекундного лазера кавитационные пузырьки мешают распознаванию рисунка радужки у 10-20% пациентов. Применяется при миопии до -15.0 D, дальнозоркости до +6.0 D, астигматизме – до +3.0 D, миопическом астигматизме до -6.0 D, гиперметропическом астигматизме до +4.0 D.
3. Супер-ЛАСИК (super-LASIK). Эта методика отличается индивидуальным подходом, поскольку до операции роговица пациента сканируется аберрометром. Этот прибор автоматически измеряет все имеющиеся у пациента искажения зрения (аберрации) при помощи электронно-оптического блока, а программное обеспечение позволяет составить карту волнового фронта (волновых искажений). Лазерной коррекции подлежат отклонения низшего порядка (миопия, астигматизм, дальнозоркость), однако моделирующая форму роговицы специальная программа учитывает все имеющиеся искажения, поэтому созданная этой программой форма роговицы компенсирует все выявленные недостатки. Время проведения коррекции эксимерным лазером не увеличивается, но поверхность формируемой роговицы соответствует оптимальной модели и острота зрения после операции может достигать 100%. Данная методика может использоваться для коррекции результатов оперативного вмешательства с применением других методик.

Плюсы и минусы лазерной коррекции

К достоинствам лазерной коррекции относятся:

• возможность применения при широком диапазоне степени нарушений рефракции;
• отсутствие необходимости госпитализации для проведения коррекции;
• применение капельной местной анестезии, которая хорошо переносится подавляющим большинством пациентов;
• возможность корректировать зрение одновременно на два глаза;
• восстановление зрения после операции за короткий период времени (несколько часов);
• короткий период полной реабилитации;
• высокая эффективность и прогнозированность;
• безболезненность процедуры и отсутствие боли в послеоперационном периоде;
• минимальный риск осложнений;
• сохранение поверхностного слоя роговицы (воздействие лазера затрагивает участки средних слоев роговицы);
• отсутствие помутнения роговицы после операции;
• отсутствие ухудшения зрения спустя длительный период после операции.

К недостаткам лазерного метода коррекции относят риск:

• появления сухости глаз вследствие повреждения нервных окончаний, которые принимают участие в работе слезных желез;
• снижения сумеречного зрения (у части пациентов снижение сумеречного зрения наблюдается до полугода, а у 1% – более длительный период);
• избыточной и недостаточной коррекции (специально применяют при коррекции возрастной дальнозоркости);
• временной светочувствительности в течение нескольких часов;
• появления кератоконуса – редко возникающего истончения и изменения формы роговицы (из сферической в коническую);
• повреждения сетчатки (наблюдается крайне редко);
• врастания под лоскут эпителия (наблюдается у 1 пациента из тысячи);
• несовершенства лоскута при механической шлифовке;
• проникновения инфекции (встречается редко).

Показания к лазерной коррекции

Метод Lasik рекомендуют пациентам в возрасте 18-45 лет при нормальной толщине роговицы и:

• близорукости до -12 D (в отдельных случаях допускается до -15 D);
• дальнозоркости до +6 D;
• астигматизме до ±6 D.

При тонкой роговице разрешено использовать методику femto-LASIK.

Лазерная коррекция по методу ЛАСЕК рекомендуется пациентам с:

• тонкой роговицей или при ее специфической форме;
• миопией до -10 D;
• астигматизмом до 6 D;
• дальнозоркостью до +5 D.

Этот метод при отсутствии других противопоказаний подходит пациентам с риском травмы глаза – спортсменам, военным и т.д.

Метод ФРК применяется только по медицинским показаниям в тех случаях, когда имеются заболевания или повреждения роговицы.

Противопоказания к лазерной коррекции

Лазерная коррекция зрения может иметь абсолютные или относительные противопоказания.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• Детский возраст, поскольку глазное яблоко продолжает формироваться до 18 лет, и патология может прогрессировать (исключение – врожденный астигматизм в высокой степени и анизометропия, при которой наблюдается большая разница в оптике двух глаз).
• Возраст старше 55 лет, поскольку в пожилом возрасте наблюдаются естественные возрастные изменения органов зрения.
• Беременность и период грудного вскармливания, поскольку изменения гормонального фона препятствуют быстрому заживлению роговицы и повышают риск развития осложнений. До беременности лазерную коррекцию делать можно, и рожать после ее проведения тоже можно.
• Наличие воспалительных заболеваний глаз, спазмов хрусталика, кератоконуса, глаукомы или катаракты, прогрессирующей миопии.
• Острые инфекционные заболевания.
• Сахарный диабет, артрит и некоторые другие соматические заболевания.
• Психические расстройства (такие пациенты непредсказуемы, а несоблюдение рекомендаций врача в послеоперационный период чревато развитием серьезных осложнений).
• Онкологические заболевания (если такие заболевания есть в анамнезе, решение о возможности лазерной коррекции принимается в индивидуальном порядке).

Относительными противопоказаниями являются:

• Травмы роговицы, нистагм и другие патологии зрения.
• Наличие кожных заболеваний (псориаз, дерматит, экзема). При этих болезнях разрешается проводить коррекцию по методу Lasek, если наблюдается состояние ремиссии.
• Бронхиальная астма. В индивидуальном порядке при согласовании с лечащим врачом пациенту можно корректировать зрение по методу Lasek.
• Эндокринные патологии (лазерная коррекция допускается, если заболевание находится на стадии компенсации).

Индивидуальные противопоказания врач-офтальмолог выявляет в процессе осмотра с учетом данных анализов.

Подготовка к проведению коррекции

Если человек носит контактные линзы, их нужно снять и не носить в течение недели до диагностики – линзы могут искажать поверхность роговицы, поэтому истинную картину отклонений от нормы будет сложно установить.

В день проведения операции пациент должен взять с собой солнцезащитные очки, поскольку после коррекции в течение пары часов светочувствительность будет повышенной. Также не следует пользоваться косметикой для лица, так как возрастает риск инфицирования роговицы.

Предоперационная диагностика

Эффективная и безопасная лазерная коррекция зрения невозможна без качественной диагностики, которая помогает оценить необходимость хирургического вмешательства и подобрать подходящую методику.

Диагностика включает использование:

• современного компьютеризированного оборудования для оценки параметров оптической системы;
• данных анализов крови на гепатит (С, В);
• данных анализов на ВИЧ и RW;
• показателей общего анализа крови.

Как проводится лазерная коррекция

Лазерная коррекция зрения проводится без госпитализации. Пациент находится в клинике 1,5 – 2 часа, из которых 10-20 минут приходится на подготовительный этап, 10-15 минут – на саму операцию, а остальное время пациент отдыхает после хирургического вмешательства. После этого хирург-офтальмолог осматривает пациента и дает рекомендации относительно послеоперационного ухода.

Процедура лазерной коррекции включает:

• Применение глазных капель для местного обезболивания.
• Установку векорасширителя, не позволяющего моргать в процессе процедуры.
• Концентрацию взгляда пациента на светящейся точке аппарата, поскольку глаз должен находиться в отцентрованном полдожении.
• Формирование и отгибание лоскута эпителиального слоя.
• Испарение отдельных участков средних слоев роговицы эксимерным лазером.
• Перемещение роговичного лоскута на место – закрепляется благодаря адгезивным (склеивающим) свойствам содержащегося в роговице коллагена.
• Промывание и обработку роговицы противовоспалительным средством.

Применяемая методика влияет на некоторые этапы операции и способ отделения эпителиального слоя роговицы:

• методика Эпи-Ласик для механического отделения лоскута роговицы требует использования эпикератома;
• при методике Фемто-Ласик отделение роговицы происходит при помощи фемтолазера;
• использование методики Супер-Ласик сопровождается предварительной диагностикой патологий роговицы на аберрометре.

После коррекции зрения глаз защищается мягкой контактной линзой, которую пациент носит 4-5 дней. Кроме того, пациенту выписываются медикаментозные средства для послеоперационного ухода, и направление на послеоперационный прием.

Период реабилитации

После проведения лазерной коррекции зрения пациенту не рекомендуется добираться домой самостоятельно, так как зрение некоторое время может оставаться расплывчатым (также возможна повышенная светочувствительность).

Пользоваться самолетом сразу после операции не запрещается, однако офтальмологи рекомендуют все-таки воздержаться от перелетов в этот день.

В течение первых суток желательно:

• свести к минимуму движение глаз;
• пребывать в расслабленном состоянии;
• избегать просмотра телевизора, чтения и других видов деятельности, требующих зрительного напряжения;
• не прикасаться к глазам руками и не тереть их.

При выраженном дискомфорте допустимо применение анальгина и других обезболивающих и успокаивающих средств.

Перед применением назначенных врачом глазных капель следует вымыть руки, а потом, не растягивая веко, закапать препарат на глазное яблоко (смотреть при этом нужно в потолок).

На улице нужно находиться в солнцезащитных очках.

В течение 7 суток после операции исключается:

• посещение бассейна и других водоемов;
• посещение спортзала и активные виды деятельности, включая поднятие тяжести;
• использование декоративной косметики;
• прием алкоголя;
• пребывание под солнцем без солнцезащитных очков.

Противопоказано применение смывающих жидкостей для глаз. После лазерной коррекции при необходимости очистить глазную область следует использовать смоченную в кипяченой воде марлю (при этом не нужно прикасаться к глазам).

От сухости в глазу применяют искусственные слезы.

После операции следует посещать контрольные проверки зрения.