Ревматолог

Поскольку к области ревматологии относится широкий спектр разнообразно проявляющихся патологических состояний, хороший ревматолог должен разбираться в заболеваниях крови и почек, быть специалистом в области иммунологии и кардиологии, разбираться в клинических проявлениях других заболеваний.

К сфере деятельности ревматолога относят:

• системные поражения соединительной ткани;
• связанные с соединительнотканной патологией заболевания суставов скелета;
• системные васкулиты;
• кардиальную патологию;
• аутоиммунные кожные заболевания.

Кроме того, ревматолог занимается системными заболеваниями, которые затрагивают не только соединительную ткань, но и внутренние органы.

Что лечит ревматолог

Ревматолог занимается лечением:

• Ревматоидного артрита – системного заболевания соединительной ткани, для которого характерно поражение мелких суставов. Этиология этого заболевания не установлена (косвенные показатели указывают на инфекционный характер и наследственную предрасположенность). В развитии патологии задействованы аутоиммунные механизмы. Приводящая к ранней инвалидности болезнь имеет различные формы и проявляется: на первой стадии периартикулярным отеком синовиальных сумок (сопровождается болью, местным повышением температуры и припухлостью вокруг суставов); на второй стадии – уплотнением синовиальной оболочки; на третьей стадии – поражением костей и хрящей, деформацией пораженных суставов, усилением боли, потерей двигательных функций.
• Болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит). Является хроническим системным заболеванием суставов. Патологический процесс затрагивает преимущественно крестцово-подвздошные сочленения, суставы позвоночника и паравертебральные мягкие ткани. Болезнь развивается при наследственной предрасположенности (при периферической форме также под влиянием некоторых видов энтеробактерий). Воспаление суставов возникает в результате влияния иммунной системы. Для данной патологии характерны возникающие в состоянии покоя боли в поясничной и крестцовой области (по мере прогрессирования заболевания болевой синдром распространяется на весь позвоночник), повышенная подвижность в тазобедренных суставах, хроническая сутулость, дугообразное искривление позвоночника и др. Грубые деструктивные изменения в суставах отсутствуют.
• Острую ревматическую лихорадку (ревматизм). Относится к системным заболеваниям соединительной ткани. Для патологии характерны поражения сердечно-сосудистой системы (развитие кардита и клапанных пороков сердца), артрит, образование ревматических узелков на коже и аннулярных эритем, хорея. Заболевание развивается при поражении бета-гемолитическим стрептококком группы А (вызывает тонзиллиты и фарингиты) на фоне иммунного ответа организма. Предрасполагающими факторами для развития заболевания являются наследственная предрасположенность, возраст (7-15 лет) и переохлаждение.
• Подагрического артрита – системного заболевания, при котором нарушен пуриновый обмен и повышено содержание мочевой кислоты в крови. Проявляется воспалением суставов, которое развивается из-за скопления в суставных и околосуставных тканях кристаллов мочевой кислоты. Заболевание может быть острым (при приступе поражается один сустав) и хроническим (при повторных эпизодах воспаление может затрагивать несколько суставов, промежутки между приступами практически отсутствуют).
• Системной склеродермии. Является аутоиммунным заболеванием соединительной ткани, которое развивается при генетической предрасположенности и воздействии провоцирующих факторов (переохлаждение, вибрация, инфекционные заболевания нервной системы). Для заболевания характерны связанные с нарушением микроциркуляции, воспалением и генерализованным фиброзом поражения опорно-двигательного аппарата, кожи, сосудов, легких, сердца, пищеварительного тракта, почек.
• Системной красной волчанки – диффузного заболевания соединительной ткани, при котором наблюдается системное иммунокомплексное поражение соединительной ткани и сосудов тканей (микроциркуляторного русла). Развивается в результате повреждения ДНК здоровых клеток вырабатываемыми иммунной системой человека антителами. Проявляется характерной сыпью на скулах (волчаночная бабочка), дискоидной сыпью, наличием язв в ротовой полости, фотосенсибилизацией, артритом (поражено несколько суставов), наличием плеврита или перикардита, поражением почек, ЦНС, гематологическими нарушениями и специфическими иммунологическими показателями (анти-ДНК или анти-Sm).
• Феномена (болезни) Рейно – вазоспастического заболевания, которое является вегетативно-сосудистым неврозом. Для заболевания характерно поражение мелких концевых артерий и артериол верхних конечностей (обычно симметричное и двустороннее). Заболевание развивается у лиц с наследственной предрасположенностью под влиянием провоцирующих факторов (частая гипотермия верхних конечностей, наличие эндокринных нарушений, тяжелых эмоциональных стрессов, ревматических заболеваний и др.). Проявляется специфическим нарушением микроциркуляции (присутствует зябкость пальцев, болевая реакция на холод, побледнение).
• Остеопороза – хронического прогрессирующего системного заболевания скелета (может быть клиническим синдромом других заболеваний). Для данной патологии характерно снижение плотности костей, нарушение их микроархитектоники и повышенная хрупкость. Относится к полиэтиологическим заболеваниям (развивается под влиянием генетических, эндокринологических и других факторов). Длительное время протекает бессимптомно, проявляется гипотравматическими переломами, изменением осанки, уменьшением роста, болью и деформацией позвоночника.

Ревматолог также лечит васкулиты (группу заболеваний системного характера, развивающихся в результате воспаления сосудистой стенки):

• Геморрагический васкулит (ревматическую пурпуру). Является самым распространенным заболеванием данной группы. Развивается вследствие циркуляции в крови иммунных комплексов, которые в чрезмерном количестве накапливаются в организме и вызывают изменения в сосудистой стенке и в системе гемостаза. Наблюдаются асептическое воспаление в стенках микрососудов, множественное микротромбообразование. Поражение затрагивает сосуды кожи, кишечника, почек и других внутренних органов.
• Узелковый периартериит – редко встречающееся воспалительное поражение артериальной стенки мелких и средних сосудов, которое вызывает прогрессирующую органную недостаточность. Развивается при гипераллергической реакции на этиологические факторы (непереносимость лекарственных препаратов) и персистировании (выживании при слабом иммунном ответе) в организме вируса гепатита B. Повреждение сосудов происходит в результате формирования иммунных комплексов. Для заболевания характерны общие симптомы (лихорадка, боли в мышцах и суставах, прогрессирующее похудение), диспептические явления, поражение сосудов почек, развитие инфаркта миокарда, кардиосклероз.
• Гранулематоз Вегенера. Является тяжелым прогрессирующим аутоиммунным гранулематозным воспалением стенок мелких и средних сосудов (в патологический процесс вовлекаются верхние дыхательные пути, почки и другие органы). Отсутствие своевременно начатого лечения приводит к смертельному исходу в течение полугода-года. Может протекать в локальной или генерализованной форме. При локальной форме наблюдается поражение ЛОР-органов и глаз (развивается ринит, отит и т.д.), а генерализованная форма сопровождается также легочным гранулематозным васкулитом. У значительной части больных наблюдается поражение почек и нервной системы.
• Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) – васкулит аутоиммунного характера, при котором поражение затрагивает преимущественно крупные и средние интракраниальные и экстракраниальные сосуды (чаще всего наблюдается поражение ветвей наружной сонной артерии). Болезнь развивается постепенно, острое начало возможно после перенесенных инфекционных заболеваний. Характерна общая симптоматика, снижение массы тела, повышенная утомляемость, сосудистые нарушения, артралгии, миалгии.
• Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). Является гранулематозным воспалением аорты и ее основных ветвей, которое вызывает окклюзию и приводит к отсутствию пульса на одной или обеих руках. При изолированном поражении дуги аорты и ее ветвей наблюдаются патологии левой подключичной и левой общей сонной артерии. Возможно изолированное поражение аорты в грудном или брюшном отделе, сочетанное поражение дуги аорты с ее поражением в грудном или брюшном отделах. Также в патологический процесс может вовлекаться легочная артерия.
• Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – является системным иммунопатологическим воспалительным заболеванием мелких и средних артерий и вен. Выделяют дистальный тип заболевания (поражение затрагивает стопу, голень, кисти, предплечье), проксимальный тип (поражение затрагивает бедренную и подвздошную артерии, аорту) и смешанный тип.
• Болезнь Бехчета (болезнь Адамантиадиса-Бехчета). При этом системном васкулите поражаются преимущественно глаза, кожа, полость рта, кишечник, головной мозг и половые органы. Этиология неустановленна (подозревается наследственный характер заболевания). Для конечной стадии болезни характерно «старческое слабоумие».
• Микроскопический полиангиит. Является генерализованным некротизирующим васкулитом. Поражение затрагивает мелкие сосуды легких, почек и кожи. Может сопровождаться кашлем, одышкой, болью в грудной клетке, легочным кровотечением, кожными петехиальными высыпаниями. Наблюдаются артралгии, быстропрогрессирующий гломерулонефрит и почечная недостаточность.

Ревматолог также занимается лечением патологии околосуставных мягких тканей:

• периартрита;
• тендинита;
• бурсита;
• эпикондилита;
• фасциита.

Кроме того, ревматолог лечит вторичные артриты и васкулиты, развивающиеся как следствие первичного заболевания.

Что лечит детский ревматолог

Детский ревматолог – это врач, который диагностирует и лечит заболевания соединительной ткани и суставов у детей и подростков.

К детскому ревматологу обращаются при:

• ревматических заболеваниях околосуставных мягких тканей;
• артритах (микрокристаллическом, реактивном, ревматоидном и псориатическом);
• анкилозирующем спондилите (болезнь Бехтерева);
• гранулематозе Вегенера;
• синдроме Гудпасчера;
• геморрагическом васкулите;
• системных васкулитах;
• гигантоклеточном артериите;
• синдроме Шегрена;
• болезни Такаясу;
• дерматомиозите;
• узелковом периартериите;
• облитерирующем тромбангиите;
• красной системной волчанке;
• ревматизме;
• системной склеродермии и др.

В каких случаях надо обращаться к ревматологу

Консультация ревматолога необходима, если у пациента:

• после ночного отдыха наблюдается скованность в суставах, которая исчезает только через 30 минут после начала двигательной активности;
• увеличился в размерах сустав или в его области развивается отек;
• присутствует боль в суставах, которая усиливается к концу дня или при физической нагрузке;
• присутствует ощущение одеревенелости в области поясницы;
• длительное время наблюдается повышенная температура тела;
• наблюдаются слабость в конечностях, боль и ломота в мышцах,
• на коже появились узловатые образования (оттенок варьируется от розового до багрово-синюшного);
• наблюдается постоянно присутствующее покраснение щек и лба;
• есть участки уплотненной кожи, при этом изменен внешний вид кожного покрова и нарушена чувствительность;
• уменьшился рост, наблюдаются переломы костей;
• при отсутствии потери веса и беременности на коже появились растяжки;
• возникают сочетающиеся с обильной потливостью и повышенной температурой острые головные боли, для которых характерна четкая локализация;
• присутствует невынашивание беременности.

Посетить ревматолога также рекомендуется:

• лицам с наследственной предрасположенностью к поражению соединительной ткани и суставов;
• людям, у которых наблюдаются частые ангины и инфекционные заболевания;
• лицам, у которых присутствует хруст в суставах.

Этапы консультации

Поскольку симптомы заболеваний соединительной ткани похожи на проявления инфекционных, кардиологических и других патологий, к ревматологу пациентов чаще всего направляет другой врач (обычно хирург, терапевт или кардиолог). В большинстве случаев этот специалист назначает предварительную рентгенографию, позволяющую ревматологу уже на первом приеме выявить патологические изменения в соединительной ткани.

В процессе консультации ревматолог:

• изучает анамнез заболевания и жалобы пациента;
• проводит визуальный осмотр (исследует подвижность суставов и позвоночника, их форму, осматривает мышцы, проверяет, нет ли припухлости и т.д.), при наличии рентгеновского снимка изучает его;
• назначает при необходимости дополнительные обследования и консультацию других узких специалистов.

После получения результатов дополнительного обследования ревматолог назначает лечение, дает рекомендации относительно питания и образа жизни.

Диагностика

Учитывая предварительный диагноз, ревматолог направляет пациента на:

• рентген, УЗИ суставов и околосуставных тканей, КТ, МРТ, артроскопию (малоинвазивную хирургическую манипуляцию, позволяющую диагностировать повреждения внутренней части сустава), денситометрию (сканирование плотности костей), исследование синовиальной жидкости при поражении суставов;
• дуплексное сканирование (позволяет изучить состояние артерии или вены, оценить скорость потока крови) при поражении сосудов;
• УЗИ сердца и ЭКГ при поражении оболочек сердца.

Кроме того, все пациенты в обязательном порядке сдают:

• Анализ крови (общий, биохимический, с ревмапробами). Позволяет определить концентрацию в крови неоптерина (продукт обмена пуриновых оснований), ревматоидного фактора, С-реактивного белка (белок плазмы крови, повышающийся при воспалительных процессах), мочевой кислоты и т.д. Кроме того, анализ позволяет выявить наличие антинуклеарных антител и антител против гемолитического стрептококка.
• Анализ мочи.

Лечение

Ревматолог назначает лечение в зависимости от типа заболевания:

• Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин) и кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон), курсы плазмафореза и диету с повышенным содержанием кальция при артритах. Также проводятся реконструктивные операции при стойких деформациях суставов. При неэффективности терапии назначаются базисные противоревматические препараты (сульфасалазин и др.), цитостатические иммунодепрессанты либо антицитокиновые препараты.
• При болезни Бехтерева и системной красной волчанке назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, ингибиторы ФНО-а и биологические модификаторы иммунного ответа (адалимумаб).
• При ревматизме назначаются кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты (в острый период в сочетании с антибиотиками на протяжении 7-10 дней), психотропные средства при проявлениях малой хореи.

При васкулитах ревматолог может назначить также цитостатики, плазмафорез и процедуру гемосорбции.

При подагре ревматолог назначает специальную диету, антиподагрический препарат колхицин или нестероидные противовоспалительные препараты для купирования приступов, а также пуринол (снижает образование в организме мочевой кислоты).

При склеродермии базовыми препаратами являются производные гиалуроновой кислоты, ферментные препараты (на основе лидазы или ронидазы), применяется также физиотерапия и лечебная физкультура.

Для лечения остеопороза ревматолог назначает:

• диету с повышенным содержанием кальция и витамина D;
• флавоновые соединения и оссеино-гидроксиапатитный комплекс для улучшения метаболизма костей;
• гормоны (эстроген и кальцитонин) и бисфосфонаты, препараты стронция для предотвращения разрушения костной ткани;
• соли фтора, соматотропный и паратиреоидный гормон для стимуляции костеобразования.

При болезни Рейно ревматолог может порекомендовать хирургический метод (симпатэктомию).