Пульмонолог

Поскольку болезнями дыхательных путей занимаются также терапевты, педиатры и хирурги, больные не всегда понимают, кто такой врач-пульмонолог, что лечит данный специалист, в каких случаях надо к нему обращаться.

Выделение болезней нижних дыхательных путей в отдельный раздел медицины связано с накоплением большого количества знаний об этих заболеваниях. В связи с обширностью и специфичностью данного направления возникла необходимость подготовки узких специалистов, которые занимаются исключительно органами дыхания.

Заболевания нижних дыхательных путей, лечением которых занимается пульмонолог, могут быть по происхождению:

• инфекционными (пневмония);
• наследственными (муковисцидоз);
• травматическими (пневмоторакс);
• аллергическими (бронхиальная астма);
• профессиональными (силикоз).

Так как многие пациенты не знают, чем именно они больны, при выборе врача они часто ориентируются на больной орган. Поэтому следует знать не только кто такой пульмонолог, что лечит (какие заболевания) этот врач, но и какие органы относятся к сфере его профессионального интереса. Пульмонолог лечит заболевания:

• легких;
• бронхов;
• трахеи;
• плевральной полости;
• гортани (в связи с началом воспалительного процесса в данном отделе дыхательной системы с последующим вовлечением нижних отделов).

Что лечит пульмонолог у взрослых

В большинстве случаев при обращении взрослых пациентов пульмонологу приходится заниматься лечением:

• Трахеобронхита. Он может носить вирусный, бактериальный или аллергический характер, быть острым или хроническим.
• Хронического бронхита. Хроническое воспаление бронхов развивается при осложнении острой формы заболевания или при длительном воздействии пыли и других раздражающих факторов неинфекционного характера.
• Пневмонии. Этот термин объединяет группу воспалительных процессов легких, которые отличаются по этиологии, патогенезу, клинической картине, рентгенологическим признакам, характерным данным лабораторных исследований и особенностям терапии. В большинстве случаев пневмония отличается инфекционным происхождением. Неинфекционные (асептические) воспаления в ткани легких обычно обозначают как пневмониты, а при преимущественном поражении респираторных отделов легких – как альвеолиты. На фоне асептического воспаления часто развивается пневмония бактериального, вирусно-бактериального или грибкового характера.
• Бронхиальной астмы. В данное хроническое воспалительное заболевание вовлекаются разнообразные клеточные элементы. Ключевая роль принадлежит сужению просвета бронхов (бронхиальной обструкции), которая возникает под воздействием специфических иммунологических (сенсибилизация и аллергия) или неспецифических механизмов. Обратимая частично или полностью бронхиальная обструкция проявляется повторением эпизодов хрипов свистящего характера, одышки, кашля и ощущения заложенности в груди. Бронхиальная обструкция может исчезать спонтанно или благодаря лечению.
• Плеврита. Может быть сухим (развивается при воспалении плевральных листков и выпадении фибрина на их поверхность) и экссудативным (возникает при скоплении экссудата различного характера в плевральной полости). Природа плевральных изменений может оставаться невыясненной. Причиной плеврита могут быть инфекции, опухоли и травмы грудной клетки. Заболевание может быть как первичным, так и развиваться при осложнении острых и хронических заболеваний легких.
• Легочной эмболии. Это заболевание развивается при закупорке легочной артерии или ветвей легочной артерии. Чаще всего наблюдается закупорка (эмболия) тромбами, но возможна также закупорка амниотической жидкостью, жировыми частицами, пузырьками воздуха, опухолевыми клетками и инородными телами.
• Гамартомы (доброкачественной опухоли) легкого. По компонентам данная опухоль не отличается от легкого, но по степени дифференцировки и расположению легочной, хрящевой, фиброзной и жировой ткани, а также сосудистых структур отличается от легкого. Носит врожденный характер.
• Идиопатического легочного гемосидероза (бурой индурации легких). Гемосидероз развивается при избыточном отложении состоящего из оксида железа темно-желтого пигмента гемосидерина в тканях организма. Возникает при наличии болезней кровеносной системы (лейкемия, гемолитическая анемия), отравлениях гемолитическими ядами, инфекциях (бруцеллез, возвратный тиф, малярия, сепсис), циррозе печени, резус-конфликте и частых гемотрансфузиях.
• Гемоторакса. Под этим термином понимается скопление в плевральной полости крови (развивается при кровотечениях легочных сосудов, аорты, полых вен, сосудов грудной стенки, средостения, диафрагмы или сердца. Причиной гемоторакса в большинстве случаев является травма грудной клетки (возможно кровотечение как осложнение лечения).
• Пневмоторакса. Возникает при скоплении в плевральной полости воздуха или газов. Может возникать спонтанно («первичный») или как следствие заболеваний легких («вторичный»). Часто возникает после травмы грудной клетки или в качестве осложнения лечения.
• Идиопатического фиброзирующего альвеолита. Это редкое заболевание развивается при наличии аутоиммунных нарушений и вызывает диффузное поражение легочного интерстиция. Впоследствии у больного развивается пневмосклероз, дыхательная недостаточность и гипертензия малого круга кровообращения.
• Инфаркта легкого. Данное заболевание развивается при тромбозе или эмболии ветвей легочной артерии (в 10-25 % случаев). Обычно возникает на фоне развившегося ранее венозного застоя.
• Легочной гипертензии. К данной группе заболеваний относят состояния, которые сопровождаются прогрессивным повышением легочного сосудистого сопротивления – артериальную легочную гипертензию, легочный капиллярный гемангиоматоз, легочную гипертензию, вызванную поражением левых камер сердца, гипоксией или патологией дыхательной системы, хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию и многофакторную гипертензию. Может быть наследственной, идиопатической, вызванной токсическими и медикаментозными воздействиями, ассоциированной с другими заболеваниями (ВИЧ, заболевания соединительной ткани и др.).
• Легочного альвеолярного протеиноза. Это редко встречающееся заболевание неизвестной этиологии выявляется в большинстве случаев у лиц среднего возраста и характеризуется накоплением в альвеолах белково-липоидного вещества, которое располагается внеклеточно.
• Легочного фиброза. Для данного поражения легких характерно разрастание соединительной ткани. Сопровождается кашлем и прогрессирующей одышкой.
• Саркоидоза – системного заболевания неизвестной этиологии, при котором в пораженных тканях (легких и др.) образуются гранулемы.
• Ночного апноэ, при котором во время сна на время (от 10 секунд до 3 минут) прекращается легочная вентиляция, что повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Выявляется у 60% людей в возрасте после 65 лет, у детей наблюдается редко.
• Эмфиземы легких. Для данного заболевания характерны патологическое расширение воздушных пространств дистальных бронхиол и деструктивно-морфологические изменения альвеолярных стенок. Может быть первичной (возникает под воздействием факторов, нарушающих прочность и эластичность легочной структуры) и вторичной (развивается как следствие обструкции дыхательных путей).

К пульмонологу также обращаются при хронической обструктивной болезни легких, остеохондропластической трахеобронхопатии, пневмосклерозе и экзогенном аллергическом альвеолите.

Кроме того, пульмонолог лечит заболевания, которые в большинстве случаев развиваются под воздействием профессиональных вредностей. К таким заболеваниям относится:

• Орнитоз – острое инфекционное заболевание, которое вызывается хламидией Chlamydophila Psittaci. Источником заражения являются птицы (дикие и домашние), а основную часть заболевших составляют фермеры, работники птицефабрик и т.д. Распространяется преимущественно воздушно-пылевым путем и сопровождается общей интоксикацией, лихорадкой, поражением легких, ЦНС, увеличением селезенки и печени.
• Силикоз. Это заболевание развивается при длительном вдыхании пыли, которая содержит свободный диоксид кремния (у горнорабочих, в литейных цехах, при производстве керамических изделий и огнеупорных материалов). Наблюдается диффузное разрастание соединительной ткани в легких, которое сопровождается образованием характерных узелков. Провоцирует туберкулез, бронхит и эмфизему легких.
• Силикатоз, который развивается при длительном вдыхании пыли силикатов.
• Асбестоз, развивающийся при длительном вдыхании асбестовой пыли.
• Талькоз, который провоцируется вдыханием тальковой пыли.
• Антракоз, возникающий при длительном вдыхании каменно-угольной пыли.
• Сидероз, который провоцирует вдыхание пыли железа.
• Силикоантракоз и др.

Пульмонолог также принимает участие в диагностике рака легкого.

Что лечит пульмонолог у детей

Детский пульмонолог диагностирует и лечит заболевания нижних дыхательных путей у детей. Поскольку дети редко могут объективно оценить и описать свое состояние, работающий с детьми пульмонолог должен уметь оценить состояние здоровья пациента по косвенным признакам и подобрать щадящие методы обследования.

К детскому пульмонологу обращаются при наличии у ребенка:

• хронического бронхита;
• бронхиальной астмы;
• пневмонии;
• хронического кашля.

Также обычно именно работающий с детьми пульмонолог занимается лечением:

• Гистиоцитоза X. Под этим термином подразумевается выявляемая в детском возрасте группа заболеваний с неясной этиологией, которые сопровождаются активным размножением эозинофилов и патологических иммунных клеток гистиоцитов в легких и в костных тканях. Активное размножение данных клеток приводит к формированию рубцовой ткани. Заболевание включает 3 формы, которые могут перетекать одна в другую – болезнь Хенда – Шюллера – Крисчена, болезнь Абта – Леттерера – Сиве, эозинофильную гранулему (болезнь Таратынова).
• Муковисцидоза – системного наследственного заболевания, вызванного мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Сопровождается поражением желез внешней секреции и патологическими изменениями в легких (хроническим бронхитом, бронхоэктазами и диффузным пневмосклерозом). Просветы бронхов содержат вязкое слизисто-гнойное содержимое, возможны ателектазы и участки эмфиземы. Патологический процесс в легких может осложняться бактериальной инфекцией и формированием деструкции.

В каком случае следует обращаться к пульмонологу

Консультация пульмонолога необходима людям, страдающим от:

• Кашля, который появляется по утрам и сопровождается отхаркиванием вязкой мокроты. Такой тип кашля свойственен курильщикам при развитии хронической формы бронхита (его осложнения приводят к эмфиземе легких и дыхательной недостаточности).
• Длящегося неделями и месяцами сухого или влажного кашля.
• Одышки, которая возникает даже при низких физических нагрузках или в состоянии покоя.
• Одышки, которая сочетается с затрудненным выдохом.
• Кашля, который сопровождается изменением цвета отходящей мокроты (приобрела желтоватый, зеленоватый, розовый оттенок) или появлением в мокроте сгустков крови.
• Сильной сонливости в течение дня в сочетании с сухостью (или болью) во рту и горле после пробуждения.
• Болей в грудной клетке, которые возникают при дыхании.

На консультацию к пульмонологу пациентов часто направляет терапевт, сомневающийся в интерпретации флюорографии.

Записаться к пульмонологу на прием также стоит людям, у которых присутствуют симптомы бронхиальной астмы (приступообразный кашель, чиханье, зуд глаз, ощущение нехватки воздуха, головные боли, вазомоторные реакции слизистой носа).

Аллерголог-пульмонолог

Поскольку причиной бронхиальной астмы, острых и хронических бронхитов, а также хронической обструктивной болезни легких часто являются аллергические факторы, при лечении данных заболеваний часто нужна консультация аллерголога. Хотя все заболевания бронхолегочной системы лечит пульмонолог, именно аллерголог способен установить аллерген, на который реагирует организм конкретного больного, а устранение аллергена способствует излечению.

Наиболее эффективное лечение заболеваний, сопровождающихся аллергическим компонентом, проводится под наблюдением одного специалиста, хорошо знакомого с особенностями пациента. Именно поэтому часто врач, занимающийся лечением данных заболеваний, имеет две взаимосвязанные специальности – аллерголог-пульмонолог.

Данный специалист лечит также ринит и конъюнктивит аллергического происхождения, бытовую и грибковую аллергию, поллиноз и крапивницу.

Этапы врачебной консультации

Прием пульмонолога включает:

• Изучение анамнеза пациента. Пульмонолог уточняет у пациента историю болезни, характер жалоб, условия проживания, наличие аллергического анамнеза, наследственной предрасположенности, вредных привычек и профессиональных вредностей и т.д.
• Осмотр, при котором врач выслушивает дыхание в легких, что позволяет уточнить клинические проявления заболевания (наличие влажных или сухих хрипов, ослабленное дыхание и др.). Также проводится пульсоксиметрия, позволяющая выявить дыхательную недостаточность, измеряется температура тела.
• Определение дальнейших этапов диагностики и лечения заболевания.

По результатам обследования ставится диагноз и подбираются адекватные методы лечения.

Пульмонолог разрабатывает план лечения на конкретный, строго определенный ситуацией промежуток времени, а также при необходимости объясняет больному, как правильно пользоваться ингаляторами, небулайзером, спейсером, пикфлоуметром и дыхательными тренажерами.

Длительность первой консультации занимает около 45 минут.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза пульмонолог направляет пациента на:

• анализ крови (общий и биохимический);
• спирометрию, ФВД или бодиплетизмографию, которые позволяют исследовать функции внешнего дыхания;
• рентгенографию и КТ легких;
• бронхоскопию;
• пикфлоуметрию (позволяет определить степень бронхиальной обструкции);
• микроскопию и бактериальный посев мокроты;
• аллергологическое обследование, включающее беседу с аллергологом и сдачу аллергопроб;
• вычисление диффузионной способности легких (используется окись углерода методом одиночного вдоха).

Для выявления уровня аутоантител проводится Эли-висцеро тест, позволяющий диагностировать аутоиммунные заболеваний легких.

В сомнительных случаях дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы проводится при помощи бронхопровокационного теста – спирометрии с вдыханием через специальное устройство разведенного в различных пропорциях препарата метахолина.

При необходимости больной направляется на консультацию к оториноларингологу.

Как подготовиться к бронхоскопии

Если пациенту назначена бронхоскопия, перед исследованием необходимо:

• принять на ночь назначенные пульмонологом лекарства;
• с утра до проведения процедуры не есть и не пить;
• перед обследованием не курить.

Мочевой пузырь непосредственно перед бронхоскопией нужно опорожнить.

Методы лечения

После получения данных исследований пульмонолог назначает необходимое лечение, которое может быть:

• Консервативным (применяются различные антибактериальные, бронхорасширяющие, отхаркивающие или подавляющие кашель препараты).
• Физиотерапевтическим (включает электрофорез, магнитную терапию и др.).
• Ингаляционным. Выбираются соответствующие препараты для ингаляции и пациент обучается пользованию ингаляционной системой.
• Эндоскопическим. При данном методе лечения возможно применение бронхосанации (очищение трахеобронхиального дерева от гноя и слизи с помощью микроирригатора, назотрахеального катетера или инструментальными методами) и эндоскопической инстилляции (орошения органов дыхания лекарственными препаратами).
• Стационарным. Включает комплексное лечение и применяется при обострении хронических заболеваний либо при острой форме заболевания.

Лечение большинства заболеваний нижних дыхательных путей требует постоянного наблюдения врача, проведения курсов лечения и применения поддерживающей терапии для профилактики обострений.