Гепатолог

Поскольку печень, поджелудочная железа и желчный пузырь расположены в брюшной полости и относятся к пищеварительной системе, а лечением пищеварительной системы занимаются гастроэнтерологи, пациенты при некоторых заболеваниях данных органов часто обращаются именно к гастроэнтерологу. Так как не все больные знают, что некоторыми заболеваниями пищеварительной системы занимается гепатолог, кто это и что лечит данный специалист, нередко именно гастроэнтеролог при необходимости направляет больного к гепатологу – специалисту более узкого профиля.

Для того чтобы знать, когда и к какому из этих специалистов надо обращаться, нужно знать, какие заболевания являются профессиональной сферой гепатолога.

Какие заболевания лечит гепатолог

Врач-гепатолог лечит:

• Гепатиты вирусного происхождения (гепатиты A, B, C, D и E), протекающие в острой и хронической форме. Гепатиты А и Е распространяются фекально-оральным путем (попадают в организм в результате употребления загрязненной воды или продуктов), обычно протекают доброкачественно (гепатит Е неблагоприятен для женщин в последнем триместре беременности). Гепатит A, на долю которого приходится 40 % от всех острых вирусных гепатитов, не переходит в хроническую форму и не приводит к постоянным повреждениям печени. Кроме того, к данному типу вируса образуются антитела. Гепатит Е регистрируется в основном в странах, отличающихся жарким климатом. Гепатиты В, С и D передаются в большинстве случаев при парентеральном контакте с инфицированными вирусом кровью, спермой и другими жидкостями организма (переливание крови, загрязненные медицинские инструменты и пр.). Гепатит В может также передаваться бытовым путем или во время родов от матери к ребенку. Острая форма сопровождается признаками общей интоксикации организма и нарушениями функции печени, а хроническая форма часто отличается бессимптомным течением.
• Цирроз печени. Является необратимым хроническим заболеванием, при котором нормальная ткань печени (паренхиматозная) замещается соединительной тканью. Заболевание сопровождается уплотнением печени, ее увеличением или уменьшением, слабостью, диспепсическими расстройствами, похудением, повышенной температурой, болью в суставах и в верхней половине живота. Цирроз может быть алкогольным, вирусным, застойным или первичным билиарным (развивается в результате генетических нарушений иммунорегуляции).
• Герпетический гепатит, который чаще всего наблюдается у новорожденных и у детей с ослабленным иммунитетом. Заболевание вызывается вирусом простого герпеса (имеет несколько серотипов), которым ребенок заражается в период внутриутробного развития или при родах. Поражение печени наблюдается при генерализованной форме герпетической инфекции у новорожденных. Заболевание развивается на 5-10 день жизни и сопровождается высокой температурой, вялостью, интоксикацией, увеличением печени и селезенки, рвотой, геморрагическим синдромом, нарушением дыхания. Также часто наблюдается желтуха, возможно угнетение сознания и судороги. Тяжелая форма заболевания вызывает выраженный холестаз (застой в печени компонентов желчи), острую печеночную энцефалопатию и печеночную недостаточность.
• Алкогольную болезнь печени, которая развивается при длительном употреблении алкоголя, обладающего прямым гепатотоксическим действием. Первой (обратимой) стадией заболевания является стеатоз – жировая инфильтрация печени, в большинстве случаев протекающая бессимптомно. На второй стадии заболевания у больного развивается воспаление печени (алкогольный гепатит), а последней стадией является цирроз. К развитию болезни у мужчин приводит употребление 40-80 г. чистого этанола в день, а у женщин -более 20 г.
• Цитомегалический гепатит, который вызывает цитомегаловирус, обладающий тропизмом (ориентацией) к тканям эпителия. Вирус относится к семейству герпесвирусов, которые способны длительное время пребывать в организме в латентном состоянии. Распространяется воздушно-капельным и половым путем, с кровью при гемотрансфузиях, со слюной, мочой и грудным молоком, а также вертикальным путем (проникает через плацентарный барьер и при прохождении через родовые пути). У взрослых вирус активируется при иммуносупрессивной терапии. Врожденный цитомегалический гепатит у новорожденных и у детей первых лет жизни может сопровождать пневмония в тяжелой форме, реактивный эритробластоз, геморрагический синдром и желтуха, а у детей старшего возраста желтуха и гепатоспленомегалия наблюдаются в умеренной степени. Безжелтушная форма заболевания отличается скудной симптоматикой и удовлетворительным состоянием ребенка, а желтушная форма может протекать в благоприятной и неблагоприятной форме. Неблагоприятная форма цитомегалического гепатита наблюдается при развитии облитерирующего холангита и последующем формировании билиарного цирроза.
• Неалкогольный стеатогепатит (жировая дегенерация печени), который отличается гистологическими признаками алкогольного поражения печени при отсутствии злоупотребления алкоголем. Наблюдается воспалительная инфильтрация паренхимы и стромы печени и наличие очаговых некрозов. Заболевание может быть первичным и вторичным. Первичная форма является печеночной манифестацией метаболического синдрома, который связан с нарушением инсулинорезистентности (наблюдается при ожирении, сахарном диабете, дислипидемии). Вторичная форма заболевания связана с повреждением митохондрий, нарушением клеточного дыхания и нарушенным процессом β-окисления жирных кислот. Повреждение печени такого рода провоцирует прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, эстрогенов и др.), синдром мальабсорбции, резкая потеря веса, муковисцидоз, парентеральное питание в течение длительного периода, болезнь Ниманна–Пика и др.
• Гепатиты, вызванные вирусами Коксаки А и В. Ведущее место в клинической картине заболевания занимают общие (гриппоподобные) проявления энтеровирусной инфекции, а гепатомегалия, отклонение функциональных проб и желтуха у ряда больных является следствием вовлечения печени в патологический процесс.
• Аутоиммунный гепатит, при котором прогрессирующее воспалительно-некротическое поражение печени связано с наличием в сыворотке крови антител, ориентированных на печень (печень разрушается иммунной системой организма). Причины развития заболевания до конца не установлены. К провоцирующим факторам относят вирус кори, вирус Эпштейна-Барра, гепатиты А, В, С и прием некоторых медикаментозных препаратов (Интерферон и т.д.). Встречается три основные формы заболевания, отличающиеся клинической картиной и методами терапии. Болезнь развивается внезапно, клинические признаки соответствуют симптомам острого гепатита.
• Токсический гепатит является острым или хроническим заболеванием печени, которое развивается при попадании в организм лекарственных препаратов, химических веществ, токсинов грибов в результате токсического действия данных веществ на клетки печени. Заболевание сопровождается увеличением печени, появлением боли в правом подреберье и желтухой. Может быть острым и хроническим. Острая форма связана с одноразовым воздействием яда в значительной концентрации или небольшой дозы ядовитого вещества при условии сродства этого вещества к печеночным клеткам (симптомы проявляются спустя 2-5 суток). Хроническую форму вызывает неоднократное попадание небольших доз ядовитого вещества, не обладающего сродством с клетками печени (симптомы проявляются спустя долгий период времени).
• Реактивный гепатит (неспецифическая форма, вторичный гепатит) – реакция печеночной ткани, возникающая при внепеченочном заболевании. Данные поражения печени воспалительно-дистрофического характера развиваются при заболеваниях органов ЖКТ, тяжелых инфекционных заболеваниях, интоксикации, заболеваниях соединительной ткани и др. Причиной реактивного гепатита являются токсины, которые вырабатываются при наличии в организме различных патологических процессов. Токсины постепенно вызывают воспалительно-дистрофические изменения клеток печени и нарушение функции органа.

Гепатолог лечит также заболевания желчного пузыря, а также поджелудочной железы. Кроме того, к гепатологу обращаются при генетических, вирусных, паразитарных и сапронозных заболеваниях, которые сопровождаются вторичным поражением печени.

Врач-гепатолог также лечит:

• Желчнокаменную болезнь, при которой в желчных протоках образуются камни (конкременты).Этиология заболевания изучена недостаточно, но известно, что у женщин заболевание встречается в 3-5 раз чаще, чем у мужчин, причем чаще всего формирование камней наблюдается у многорожавших женщин. Заболевание провоцирует застой желчи, возникающий при беременности, резкой утрате массы тела и др.
• Холангит, при котором наблюдается воспаление желчных протоков в результате распространения инфекции из кишечника, желчного пузыря, кровеносных сосудов или по лимфатическим путям. Может быть бактериальным или паразитарным.
• Гемохроматоз, для которого характерно нарушение обмена железа и его последующее накопление в органах и тканях. Из-за чрезмерного накопления железа страдают печень, поджелудочная железа, селезенка, миокард и др. Избыток железа в печени приводит к развитию цирроза. Заболевание может быть первичным (врожденным) и вторичным (развивается при многократных переливаниях крови, при повторных кризах мегалобластной и гемолитической анемий, неправильном лечении препаратами железа).
• Болезнь Жильбера (пигментный гепатоз), для которого характерно умеренное интермиттирующее повышение содержания не связанного билирубина в крови в результате нарушенного внутриклеточного транспорта билирубина в гепатоцитах. Это наследственное заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и отличается хроническим доброкачественным течением. Болезнь имеет несколько форм. При данном заболевании в печени выявляют жировую дистрофию гепатоцитов и накопление в клетках печени желтовато-коричневого пигмента липофусцина.
• Инфекционный мононуклеоз, который является острым вирусным заболеванием, распространяющимся воздушно-капельным путем или при переливании крови. Для заболевания характерна выраженная в различной степени лихорадка, поражение зева и увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, изменения состава крови.
• Токсоплазмоз, который относится к паразитарным заболеваниям человека и животных. Возбудителем является токсоплазма, которую переносят животные (чаще всего кошки). Заболевание передается при контакте с зараженным животным или его экскрементами, при употреблении сырого или плохо обработанного мяса, при пересадке органов и переливании крови, а также при наличии токсоплазмоза у родителей. Может протекать в острой форме (наблюдается высокая температура, увеличивается печень и селезенка либо поражается нервная система) или в хронической форме (температура субфебрильная, присутствует головная боль, снижается работоспособность, увеличивается печень и лимфоузлы). Встречается скрытая форма заболевания.
• Болезнь легионеров, которая является сапронозным заболеванием (возбудитель обитает на неживых предметах), протекающим в острой форме. При данном заболевании наблюдается общая интоксикация, выраженная лихорадка, увеличение печени, поражение легких и ЦНС, а также органов пищеварения. Внелегочная симптоматика в основном обусловлена интоксикацией. Возможны нарушение сознания, дезориентация, дизартрия, судороги и нарушения мозжечка. В настоящее время выделяют три формы заболевания, отличающиеся клиническим течением.
• Желтую лихорадку, которая является острым геморрагическим трансмиссивным заболеванием вирусного происхождения. Вирус распространяется при укусах комаров, обитающих в Южной Америке и Африке. Заболевание протекает в тяжелой форме, характеризуется резким началом, высокой температурой (39-41°С), тошнотой, рвотой, болью в спине и конечностях, сильными болями головы. Вследствие поражения печени кожа больных приобретает желтую окраску. Заболевание имеет две формы – лихорадку джунглей (комар передает вирус от зараженных обезьян) и лихорадку населенных пунктов (комар передает вирус от больного человека здоровому). Летальность составляет 5-20%.
• Лептоспироз – острое зоонозное заболевание, для которого характерно поражение печени, мышц и почек, волнообразное течение, лихорадка и интоксикация. Возбудитель заболевания – бактерии рода лептоспира. Источниками инфекции являются грызуны, домашние животные и зараженные природные источники (водоемы со стоячей водой).

При выявлении рака печени пациент направляется к онкологу, при наличии других заболеваний ЖКТ – к гастроэнтерологу.

Когда необходимо обращаться к гепатологу

Гепатолог необходим людям, у которых:

• наблюдается пожелтение кожи, белков глаз, слизистых;
• повышен уровень печеночных трансаминаз АЛТ и АСТ или билирубина в крови;
• при УЗИ-диагностике выявлены изменения в печени;
• появилось ощущение тяжести в правом подреберье или боли;
• присутствует нарушение аппетита, постоянное ощущение горечи во рту, часто наблюдается изжога и тошнота, бывает рвота;
• острая и жирная пища, а также алкоголь провоцируют ухудшение состояния;
• моча приобрела темный цвет и/или цвет кала приобрел светлый (серовато-белый) оттенок;
• появилась зудящая сыпь неясного происхождения или сосудистые «звездочки»;
• присутствуют боли в суставах.

Гепатолог также необходим лицам, у которых имелись контакты с больным вирусным гепатитом А (для контроля за состоянием здоровья).

Этапы врачебной консультации

Гепатолог во время консультации:

• уточняет жалобы пациента и изучает анамнез;
• проводит осмотр больного (включая пальпацию области печени);
• изучает результаты предыдущих исследований и при необходимости назначает дополнительное обследование;
• ставит диагноз, разрабатывает индивидуальную схему лечения и рекомендует оздоровительную программу.

Диагностика

Для постановки диагноза гепатолог направляет пациента на:

• анализы крови (общий и биохимический);
• общий анализ мочи;
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

Также при необходимости дополнительного обследования гепатолог назначает:

• копрограмму – анализ кала, позволяющий выявить количество стеркобилина (тетрапиррольного желчного пигмента, который образуется при переработке билирубина);
• КТ и МРТ печени и желчных путей;
• анализ на наличие герпесвирусной инфекции (ИФА и ПЦР), позволяющий выявить цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра и вирус простого герпеса;
• биопсию печени (применяется местная анестезия, на несколько часов показана госпитализация);
• электроэнцефалографию (показана при подозрении на тяжелую форму вирусного гепатита);
• анализ мочи и крови на уровень гемоглобина при подозрении на гепатит Е.

При необходимости проводят также эзофагоскопию, гормональные и радиоизотопные исследования, специфические анализы крови (ФиброМакс, Фибротест), которые позволяют оценить состояние ткани печени.

При выявленном гепатите или хронических воспалительных заболеваниях печени гепатолог направляет больного на эластометрию – неинвазивное исследование, позволяющее оценить степень фиброза печени (степень фиброза – основной показатель тяжести течения заболевания). Для данного обследования используется аппарат Фиброскан.

Методы лечения

Поскольку при любом вирусном гепатите поражаются клетки печени, заболевание при разных возбудителях протекает по схожему сценарию. В связи с этим лечение вирусных гепатитов проводят по общему принципу. Больные с острой формой гепатита госпитализируются в стационар, при легкой и среднетяжелой форме показан полупостельный режим, а при тяжелой — постельный.

Гепатолог для разгрузки печени назначает энтеросорбенты (микрокристаллическую или гидролизную целлюлозу и др.), для улучшения общего состояния и функционирования печени – поливитамины. Возможно назначение ферментных препаратов, улучшающих пищеварение. При тяжелом течении вирусного гепатита вводятся белки плазмы крови и кровезаменители.

При вирусных гепатитах А и Е с острым течением заболевания и практически всегда благоприятным прогнозом противовирусные средства в большинстве случаев не назначаются, а при остальных видах вирусного гепатита показано применение противовирусных средств (синтетических нуклеозидов или интерферонов).

Лечение хронических вирусных гепатитов основано на непрерывности, комплексности и индивидуальном подборе схемы лечения.

Лечение цирроза направлено на прекращение или замедление прогрессирования болезни и улучшение качества жизни.

Медикаментозное лечение зависит от причины цирроза:

• Если цирроз является последствием вирусного гепатита В или С, назначают противовирусную терапию, которая подавляет активность вируса и оказывает противофиброзное и противоциррозное действие.
• Если цирроз развился вследствие алкогольной болезни печени, назначают гепатопротекторы, позволяющие при полном отказе от алкоголя отановить прогрессирование цирроза и снизить степень фиброза.
• Если цирроз развивается по причине метаболического синдрома или неалкогольной жировой болезни печени, корректируются гормональные нарушения, что в сочетании с диетой, повышением физической активности и приемом гепатопротекторов, антиоксидантов и инсулиносенситайзеров может привести к обратному развитию фиброза и восстановлению печени.

Декомпенсированный цирроз печени в ряде случаев требует эндоскопического и хирургического лечения. Сохранить жизнь пациента при терминальной стадии цирроза можно только при помощи трансплантации.

При желчекаменной болезни возможно консервативное лечение и хирургическое. При консервативной терапии (возможна при диаметре камней до 2 см) используется ударно-волновая литотрипсия, препараты желчных кислот. Хирургическое лечение включает лапароскопическую холицистэктомию, лапароскопическую холецистолитотомию и удаление желчного пузыря.

Гепатолог также при любых поражениях печени подбирает пациенту диету (обычно назначается диета №5) и восстановительное лечение.