Синдром Мендельсона

Причины

В 1946 году кислотно-аспирационный пневмонит был описан С.Л. Мендельсоном в качестве одного из самых тяжелых осложнений при родоразрешении с использованием общей анестезии.

Причина аспирационного пневмонита (синдрома Мендельсона) – попадание в нижние дыхательные пути желудочного содержимого на фоне снижения гортанно-глоточного рефлекса. Как правило, он наблюдается во время хирургических вмешательств под общим наркозом, если до операции не было уделено достаточного внимания очищению ЖКТ.

Чаще всего синдром Мендельсона  развивается в акушерстве при кесаревом сечении. Кроме того, состояние может возникнуть при:

• брюшнополостной операции;
• недостаточности кардиального жома (сфинктера, отделяющего желудок от пищевода) во время беременности;
• тяжелом алкогольном или наркотическом опьянении;
• употреблении сильнодействующих седативных препаратов;
• развитии комы;
• черепно-мозговой травме.

Дополнительные факторы, увеличивающие риск развития синдрома Мендельсона:

• повышение внутрибрюшного давления – в третьем триместре беременности, в случае ожирения или при парезах кишечника;
• заболевания ЖКТ – язва, гастрит, эзофагит, дивертикул пищевода и так далее.

Патогенез

Патогенез синдрома Мендельсона связан с присутствием в желудочном содержимом (химусе) соляной кислоты, которая вызывает химический ожог эпителиальной оболочки дыхательных путей. Для развития пневмонита достаточно, чтобы  в легкие попало 20-30 мл желудочного сока с рН ниже 5-6. Кроме того, повреждающее воздействие оказывают частички пищи, желчь, желудочные ферменты и другие примеси из химуса. Чем больше содержимого проникло в дыхательные пути и чем ниже его рН, тем более тяжелые последствия вызывает аспирация.

Синдром Мендельсона сопровождается следующими патологическими процессами:

• возникает геморрагический легочный отек;
• развивается некроз альвеолярных перегородок;
• повреждается эндотелиальный слой капилляров;
• выделяется альвеолярный экссудат, который содержит фибрин, лейкоциты и макрофаги;
• частички пищи закупоривают просветы средних бронхов.

Данные изменения провоцируют бронхиолоспазм, обструкцию бронхов и гипоксемическую форму дыхательной недостаточности.

Симптомы

Симптомы синдрома Мендельсона манифестируют сразу после аспирации (на протяжении 10 минут). В течении патологического процесса можно выделить три фазы:

• острый бронхиоло- и ларингоспазм;
• частичное купирование проявлений;
• нарастание дыхательной недостаточности.

Рефлекторное сужение бронхиол, которое иногда принимают за астматический приступ, сопровождается следующими симптомами:

• тахикардией;
• снижением давления;
• цианозом кожи;
• кашлем;
• одышкой с затрудненным выдохом;
• свистящими и влажными хрипами в легких;
• набуханием вен шеи.

На этом этапе возможно наступление смерти от асфиксии. При условии оказания помощи синдром Мендельсона переходит во вторую фазу, которая длится от нескольких часов до 2 суток. Она характеризуется стиханием симптоматики за счет частичного расширения бронхиол.

Последующее нарастание дыхательной недостаточности обусловлено обструктивными и рестриктивными расстройствами – бронхиолитом и пневмонитом соответственно. Основные симптомы данного этапа:

• тахипноэ;
• ощущение удушья, нехватки воздуха;
• психическое возбуждение, которое сменяется угнетением сознания;
• цианоз.

Кроме того, аспирационный синдром Мендельсона может осложниться бактериальной пневмонией. Ее проявления – повышение температуры, боль в груди, кашель.

Диагностика

Синдром Мендельсона диагностируется на основании сочетания трех клинических проявлений – тахипноэ, цианоза и тахикардии. При этом устранить гипоксемию не получается даже с помощью подачи кислорода.

Дополнительные исследования:

• аускультация – позволяет обнаружить множественные свистящие хрипы;
• определение газового состава крови – давление кислорода (РаО2) падает до 35-45 мм рт. ст.;
• бронхоскопия – демонстрирует отек и покраснение слизистой оболочки дыхательных путей, а также наличие жидкости в них;
• рентгенография – показывает диффузное затемнение легочных полей, очаги гиповентиляции, а также участки инфильтрации (при развитии пневмонии).

Лечение

Синдром Мендельсона – состояние, которое требует неотложной медицинской помощи. Ее алгоритм:

• Удаление аспирата из полости рта, носоглотки трахеи и бронхов с помощью электроотсоса.
• Интубация трахеи.
• Искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции с подачей 100% кислорода.
• Опорожнение желудка посредством зонда.
• Санационная бронхоскопия с использованием стерильного физиологического раствора.

Направления дальнейшей терапии синдрома Мендельсона:

• ликвидация бронхоспазма с помощью кортикостероидов – преднизолона, дексаметазона;
• щелочные ингаляции для устранения воздействия соляной кислоты;
• перкуссионный массаж для выведения посторонних веществ и мокроты;
• инфузии электролитных растворов, глюкозы, плазмы и альбумина для нормализации общего состояния организма
• антибиотикотерапия для лечения пневмонии или ее предупреждения при аспирации на фоне кишечной непроходимости.

Отключение от аппарата ИВЛ осуществляется после того, как у пациента полностью восстанавливается способность к самостоятельному дыханию и поддержанию адекватного газообмена.

Прогноз

Синдром Мендельсона имеет неблагоприятный прогноз: вероятность летального исхода – 60-70%. Смерть наступает от отека легких.

При условии восстановления функций дыхательной системы после кислотно-аспирационного пневмонита в будущем высок риск развития различных нарушений со стороны легких.

Профилактика

Профилактика синдрома Мендельсона состоит в опорожнении содержимого желудка пациента с помощью зонда перед экстренной операцией под общим наркозом. В случае планового хирургического вмешательства  за 10-12 часов до него запрещается прием пищи. Также может назначаться прием средств для нейтрализации повышенной секреции соляной кислоты в желудке.