Синдром Элерса — Данлоса

Liqmed.ru

Синдром Элерса — Данлоса (синдром Элерса — Данло, «гиперэластичность кожи», несовершенный десмогенез Русакова, синдром Черногубова — Элерса — Данлоса) – наследственное системное заболевание соединительной ткани, которое вызывается генетической мутацией, влияющей на синтез коллагена. В зависимости от клинического типа заболевания синдром может проявляться повышенной ранимостью и растяжимостью кожи, чрезмерной подвижностью суставов, склонностью к кровотечениям, деформациями грудной клетки и позвоночника и птозом внутренних органов.

МКБ-10 Q79.6 (ILDS Q82.817)
МКБ-9 756.83
DiseasesDB 4131
MedlinePlus 001468
eMedicine derm/696 ped/654
MeSH D004535
Демонстрация гиперэластичности кожи и гиперподвижности суставов при синдроме Элерса — Данлоса.

Общие сведения

Впервые данный синдром упоминается в датированном 1657 годом описании голландского хирурга Д. ван Мекрена. Описание было неполным, но сопровождалось зарисовкой больного, а первая фотография, на которой больной сильно растягивает кожу на груди, относится к 1880 г.

Первое подробное описание заболевания принадлежит российскому дерматологу А.Н. Черногубову (сделано в 1891 году), который назвал данный синдром генерализованным нарушением соединительной ткани. Так как дальнейших наблюдений Черногубов не вел, и описание было опубликовано за границей только в виде реферата, синдром был назван в честь датского дерматолога Э. Элерса, описавшего синдром в 1901 году, и французского дерматолога Х.А. Данло, опубликовавшего аналогичное описание в 1908 году.

Поскольку существуют легкие, проявляющиеся в незначительной степени формы заболевания, точных данных о распространенности синдрома Элерса-Данлоса не существует. Синдром Элерса – Данлоса средней степени тяжести наблюдается с частотой 1:5 000 среди новорожденных, а тяжелые формы встречаются с частотой 1:100 000.

Формы

Первая классификация синдрома Элерса- Данлоса выделяла более 10 типов заболевания, но в 1997 году была предложена более простая классификация, сокращающая число основных типов до 6. Не вошедшие в классификацию типы либо наблюдаются исключительно в отдельных семьях (типы V, VIII и X), либо недостаточно характеризованы (типы IX и XI).

Для каждого из выделенных типов идентифицированы вызывающие заболевание мутации (исключение — тип гиперподвижности), которые благодаря генетическому анализу позволяют точно определить тип синдрома, отличающегося значительной вариативностью признаков.

В современной классификации для каждого типа заболевания используются описательные имена. Выделяют:

  • Классический тип, для которого характерна повышенная подвижность и деформация суставов, вялость кожных покровов. Синдром Элерса – Данлоса у детей при данном типе заболевания часто сопровождается сколиозом. Предыдущая классификация относила данный тип к 1 и 2 типу заболевания.
  • Гиперподвижный тип, который отличается гиперподвижностью суставов, хроническими мышечно-скелетными болями и незначительными поражениями кожи. В предыдущей классификации относился к 3 типу.
  • Сосудистый тип, который проявляется в повышенной хрупкости сосудов и спонтанных разрывах артерий. Сопровождается частыми внутренними кровотечениями, поэтому представляет угрозу для жизни больного. Первая классификация относила сосудистый тип к 4 типу заболевания.
  • Кифосколиоз – редко встречающийся тип, для которого характерно наличие деформации позвоночника (кифоз и сколиоз). Часто наблюдаются миопия, разрывы роговицы и другие изменения в глазном яблоке, мышечная гипотония. Согласно первой классификации, относится к 6 типу.
  • Артрохалазия, проявляющаяся повышенной мобильностью суставов, гиперрастяжимой кожей и маленьким ростом больного. По первой классификации относилась к типам 7A и B.
  • Дерматоспараксис – крайне редкий тип, который отличается мягкостью, вялостью и обвисанием кожи. Согласно первой классификации относится к типу 7C.

Также отдельные исследователи выделяют тип недостатка Тинасцина-Х, который отличается хрупкостью тканей и признаками, свойственными классическому типу заболевания.

Причины развития

Синдром Элерса – Данлоса развивается в результате мутации определенных генов. Эти мутации вызывают снижение активности некоторых ферментов (в частности, лизилгидроксилазы) и приводят к дефициту гидроксилизина — нестандартной аминокислоты, которая входит в состав белка коллагена.

Основой патологического процесса являются нарушения, которые происходят на различных этапах биосинтеза коллагена (фибриллярного белка, который составляет основу соединительной ткани человеческого организма). При любом типе нарушений нарушается стабильность коллагенового волокна.

Поскольку соединительная ткань присутствует практически во всех органах, клинические проявления заболевания носят генерализованный характер.

  1. Классический тип заболевания наблюдается при мутациях в гене COL5A1, COL5A2 или COL1A1. Данные мутации влияют на синтез фибриллярных коллагенов I и V типа. Путь наследования — аутосомно-доминантный. Патология встречается с частотой 2 — 5 случаев на 100 000 населения.
  2. Гиперподвижный тип возникает при мутации гена COL3A1 или гена TNXB, наследуется по аутосомно-доминантному типу и встречается с частотой 1:10 000 — 15 000.
  3. Сосудистый тип развивается при наличии мутаций в гене COL3A1. Мутация передается по аутосомно-доминантному типу и вызывает нарушение синтеза проколлагена (коллаген типа III). Наблюдается у 1 человека на 100 000.
  4. Кифосколиозный тип отличается аутосомно-рецессивным типом наследования и мутациями гена PLOD1. При данной мутации наблюдается дефицит лизингидролазы. Встречается редко – к настоящему времени описано всего около 60 случаев.
  5. Артрохалазия вызывается мутациями генов COL1A1 или COL1A2, путь наследования – аутосомно-доминантный. Мутации затрагивают коллаген I типа (выявляются нарушения в местах расщепления проколлагена). Наблюдается крайне редко – к настоящему времени выявлено около 30 случаев.
  6. Дерматоспараксис, при котором патологический процесс затрагивает преимущественно кожу. Это аутосомно-рецессивное расстройство вызывается мутацией гена ADAMTS2. Наблюдается крайне редко – зафиксировано всего около 10 случаев заболевания данного типа.

У 90% больных выявляется 1-3-й тип синдрома.

Патогенез

Основой патогенетических процессов являются дегенеративные изменения соединительной ткани, которые вызываются нарушением биосинтеза коллагена.

Коллаген является группой близкородственных фибриллярных белков (известно 19 типов), в состав которых входят остатки нестандартных аминокислот (на 3-гидроксипролин, 4-гидроксипролин и 5-гидроксилизин приходится около 21 % от общего числа остатков).

Синтез и созревание фибриллярных белков — сложный многоступенчатый процесс, включающий следующие посттрансляционные изменения:

  • гидроксилирование при помощи фермента лизилгидроксилазы аминокислот пролина и лизина (необходимо для стабилизации тройной спирали коллагена) с последующим образованием нестандартных аминокислот гидроксипролина (Hyp) и гидроксилизина (Hyl);
  • присоединение остатков сахаров к молекуле гидроксилизина (гликозилирование);
  • частичное разложение белков коллагена (протеолиз), при котором под воздействием ферментов отщепляется «сигнальный» пептид, а также N- и С-концевые пропептиды;
  • образование тройной спирали коллагена.

Гены COL1A1, COL1A2 отвечают за синтез коллагена I типа, который входит в состав тканей кожи, сухожилий, костей, роговицы, плаценты, артерий, печени, дентина и др., а ген COL3A1 — за синтез коллагена III типа (входит в состав артерий, матки, кожи плода, стромы паренхиматозных органов).

Мутации данных генов приводят к дефициту гидроксилизина (при недостатке лизилгидроксилазы, которая кодируется геном PLOD), невозможности отщепления N-пропептида у проколлагена I-го типа и другим дефектам синтеза (только для сосудистого типа описано около 200 мутаций, многие из которых являются миссенс или нонсенс мутациями).

Большинство генных мутаций в коллагеновом домене ведут к изменению или утрате функций коллагена. Возможны вставки или выпадения аминокислоты из полипептидной цепочки, которые приводят к изменению формы тройной спирали и провоцируют изменения свойств тканей и органов.

В результате у больного наблюдается нарастание и гипертрофированность перекрученных эластических волокон с одновременной дегенерацией коллагеновых волокон, наблюдается мукоидное набухание соединительной ткани и прогрессивный процесс ее кальцификации.

Симптомы

Синдром Элерса – Данлоса начинает проявляться в детском возрасте. Симптомы значительно варьируются в зависимости от типа болезни.

Для классического типа заболевания характерно наличие:

  • гладкой, очень эластичной и при этом легко ранимой кожи;
  • гиперподвижных суставов с тенденцией к частым вывихам, подвывихам и растяжению связок (чаще всего затрагивают коленную чашечку, плечевой, височно-челюстной или пястно-фаланговый сустав);
  • пониженного мышечного тонуса, который может препятствовать развитию моторных навыков.

Возможно развитие грыжи или смещение внутренних органов, а в результате ранимости кожи после травм остаются обширные шрамы.

Гиперподвижный тип отличается:

  • Свободностью и нестабильностью суставов. Часто наблюдаются растяжения, вывихи, подвывихи, переразгибание суставов (мизинец больной часто может согнуть более чем на 90 градусов, локтевой сустав переразгибается на 10 и более градусов и т.д.).
  • Плоскостопием.
  • Наличием высокого и узкого неба, скученным расположением зубов.
  • Бархатно-гладкой кожей, склонной к повреждениям.
  • Наличием легких кровоподтеков.
  • Ранним началом остеопороза (снижением плотности костей, которое обычно появляется у женщин при наступлении менопаузы).
  • Постуральной ортостатической тахикардией.
  • Поражением сердца (выраженный в разной степени пролапс митрального клапана).

Синдром Элерса – Данлоса при данном типе заболевания может сопровождаться также:

  • низкой плотностью костей (остеопенией);
  • мышечной слабостью, которая часто прогрессирует в холодный период;
  • деформацией позвоночника (сколиоз и кифоз), наличием мальформации Арнольда – Киари, которое проявляется поражением продолговатого мозга и мозжечка, выраженными затылочными болями и другими симптомами;
  • функциональными расстройствами кишечника (синдром раздражённого кишечника, функциональный гастрит);
  • сдавлением нервов (проявляется в виде синдрома запястного канала, парестезии, невралгии тройничного нерва);
  • болезнью Рейно (ангиотрофоневроз, при котором поражаются мелкие концевые артерии и артериолы);
  • миалгией (мышечной болью) и артралгией (болью в суставах);
  • чрезмерной усталостью;
  • прерыванием беременности в результате преждевременного разрыва амниона (плодных оболочек).

У младенцев наблюдается мышечная гипотония.

К признакам и симптомам сосудистого типа относят:

  • гиперподвижность, которая заметна в первую очередь при проверке суставов пальцев рук и ног;
  • хрупкость стенок сосудов кожи и оболочек органов, в результате чего наблюдаются их частые разрывы или выпячивание стенок артерий (аневризмы);
  • тонкость, бледность и прозрачность кожи (отчетливо видна сетка сосудов);
  • наличие трещин, разрывов и обширных кровоподтеков.

В отдельных случаях наблюдаются характерные черты лица – такие больные отличаются тонким носом, большими глазами, маленьким подбородком, тонкими губами, мягкими ушами и маленьким ростом.

Беременность для больных с синдромом Элерса – Данлоса данного типа может представлять опасность для жизни, поскольку чревата разрывом матки.

К симптомам кифосколиозного типа относят:

  • общую гипермобильность суставов;
  • выраженную врожденную мышечную гипотонию;
  • задержку развития моторных навыков;
  • прогрессирующий сколиоз (часто проявляется в настолько тяжелой форме, что приводит к ранней инвалидности);
  • ранимость кожи и уязвимость сосудов;
  • спонтанную отслойку сетчатки;
  • хрупкость склер, в результате которой любая травма может спровоцировать разрыв склер, роговицы и глазного яблока.

Часто наблюдаются атрофические шрамы и синяки.

Возможна остеопения, уменьшенный размер роговицы (микрокорнеа) и внешность марфаноидного типа.

Синдром Элерса – Данлоса при артрохалазии отличается:

  • врожденным вывихом бедра (был выявлен в каждом из описанных случаев);
  • тяжелой гипермобильностью суставов и повторными вывихами;
  • гиперэластичной кожей;
  • легко образующимися синяками и атрофическими шрамами;
  • мышечной гипотонией;
  • кифосколиозом;
  • остеопенией.

Для дерматоспараксиса характерны:

  • чрезвычайная хрупкость кожи, в результате чего часто появляются синяки, долго незаживающие и образующие впоследствии атрофические шрамы раны и ссадины;
  • мягкая и податливая кожа, которая образует складки из-за ее избытка (благодаря чрезмерному количеству кожи на лице больной напоминает больных с «вялой кожей» (cutis laxa));
  • грыжи, которые возникают в некоторых случаях.

Растяжимость и эластичность кожи у больных всех типов больше всего проявляется в области больших суставов и на лице.

В области локтевых и коленных суставов кожа часто истонченная, пергаментообразная.

Возможно образование мягких, фиброзных, кожных и подкожных пигментированных опухолей, которые могут кальцинироваться.

В отдельных случаях на слизистой оболочке щек и языка наблюдаются пузырьковые высыпания. К непостоянным признакам также относятся:

  • аномалии зубов;
  • аневризма аорты;
  • дивертикулы пищевода;
  • дилатация (растяжение) кишечника;
  • эвентрация (выпячивание) диафрагмы;
  • вывих хрусталика глаза.

Диагностика

Диагностика синдрома Элерса-Данлоса основана на данных:

  • Анамнеза заболевания и генеалогических данных.
  • Обследования, во время которого изучают состояние опорно-двигательного аппарата пациента, оценивают состояние кожи (основной признак синдрома Элерса — Данлоса — повышенная растяжимость кожи, которую можно оттянуть на 1,5—2 см в тех местах, где у здорового человека это сделать невозможно) и подвижность суставов.
  • Биопсии кожи, которая позволяет провести гистологическое, гистохимическое и электронно-микроскопическое исследования, необходимые для уточнения диагноза при подозрении на дерматоспараксис или артрохалазию.
  • Молекулярно-генетических исследований, которые проводятся при подозрении на синдром Элерса – Данлоса. Основание – наличие основных (гипермобильность суставов, повышенная эластичности кожи, склонность к кровотечениям) и дополнительных (патологии сосудов, сердца, глаз и т. д.) диагностических критериев.

Также проводятся:

  • УЗИ внутренних органов, позволяющие выявить патологии, которые может вызвать недостаточность связочного аппарата;
  • офтальмологические обследования, включающие биомикроскопию, фундус-графию (позволяет изучить состояние дна глазного яблока) и компьютерную томографию глазного яблока;
  • эхокардиограмму, позволяющую выявить пролапсы клапанов или расширение аорты;
  • тилт-тест (пассивную ортостатическую пробу) при наличии постуральной ортостатической тахикардии.

Лечение

Поскольку специфического лечения синдрома Элерса – Данлоса не существует, терапия направлена на устранение симптомов заболевания.

Для стабилизации деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы, нормализации процессов в опорно-двигательном аппарате и коже используются:

  • витаминные препараты (аскорбиновая кислота, витамины А, Е, В и др.);
  • стимулирующие обмен веществ и стимулирующие регенерацию метаболические средства (карнитин-хлорид);
  • минеральные комплексы;
  • стимулирующие рост инъекции соматотропного гормона;
  • нейрометаболические стимуляторы, стимулирующие умственную деятельность.

Кроме того, применяют:

  • остеокеа или остеогенон, которые благодаря ускоренной минерализации поддерживают в нормальном состоянии кости, зубы, сердце, мышцы и нервы;
  • стимулирующий регенерацию хрящевой ткани и принимающий участие в синтезе соединительной ткани глюкозамин;
  • трофические препараты, способствующие заживлению кожи (инозин, АТФ, коэнзим Q10).

Лечение проводится курсами 2-3 раза в год по 1-1,5 месяца.

Также назначают:

  • магнитотерапию, лазерную акупунктуру и другие физиотерапевтические процедуры;
  • курсы массажа и лечебную физкультуру;
  • рефлексотерапию;
  • богатую белком диету, включающую заливные блюда и костные бульоны.

В процессе лечения важно уделять внимание очагам хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариес и др.).

При помощи хирургического вмешательства проводится стабилизация суставов. Избыточное переразгибание конечности предотвращается благодаря имплантации синтетических или аутологичных материалов.

Также проводятся эндоскопические операции для укрепления сосудов и операции при опущении внутренних органов.

Прогноз

Синдром Элерса — Данлоса для большинства типов отличается благоприятным прогнозом (серьезный прогноз только у классического типа из-за риска развития артропатий (вторичных поражений суставов) и сосудистого типа из-за риска разрывов сосудов и кровотечений).

Профилактика

Для профилактики осложнений и в связи с повышенным риском травматизма больным необходимо:

  • ориентироваться на выбор профессии, которая не связана с физическими нагрузками и постоянной нагрузкой на ноги и позвоночник;
  • избегать контактных видов спорта и видов, связанных с повышенной нагрузкой на суставы (футбол, бег и т.д.), а также упражнений для растяжки и упражнений с весом;
  • избегать мануальной терапии.

Для стабилизации и защиты суставов:

  • использовать ортезы и бандажи, специальные кольца для пальцев рук;
  • при занятиях спортом пользоваться наколенниками, налокотниками и шлемом.

Значительная нестабильность суставов и боли в суставах ног являются показанием к использованию инвалидного кресла.

Для уменьшения риска разрыва артерий следует контролировать артериальное давление. При угрозе расслоения аорты назначаются бета-блокаторы.

При наличии пролапса митрального клапана:

  • возможно назначение антимикробной терапии;
  • необходимо ежегодно для контроля состояния делать эхокардиограмму.

Также каждый год необходимо посещать офтальмолога, чтобы оценить степень миопии и своевременно диагностировать глаукому или отслоения сетчатки.

При планировании беременности показана консультация генетика.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter

Оставить комментарий

Отменить ответ
* - поля, обязательные для заполнения
Загрузка Google reCAPTCHA