Паратонзиллярный абсцесс: симптомы и лечение

Liqmed.ru

Паратонзиллярный абсцесс – заполненная гноем полость, расположенная в окружающих небную миндалину тканях. Гнойная полость (абсцесс) развивается на последней стадии воспаления околоминдаликовой клетчатки, возникшего после ангины или обострения хронического тонзиллита.

МКБ-10 J36
МКБ-9 475
DiseasesDB 11141
eMedicine emerg/417
MeSH D000039
Паратонзиллярный абсцесс: симптомы и лечение

В большинстве случаев поражается только одна сторона, но встречается и двусторонний паратонзиллярный абсцесс.

Формы

Ориентируясь на классификацию профессора В.Д. Драгомирецкого (по месту локализации), выделяют паратонзиллярный абсцесс:

  • Передневерхний и передний. Наиболее распространенный тип, для которого характерна гиперемия, инфильтрация и отечность супратонзиллярного пространства. Инфильтрированная передняя небная дужка оттесняет мало измененную миндалину на пораженной стороне вниз и вперед.
  • Задневерхний и задний. Встречается реже. Для данного вида свойственен значительный отек и инфильтрация задней небной дужки. Возможно распространение отека на мягкое небо и вестибулярный отдел гортани. Миндалина на пораженной стороне смещается вперед, присутствует боль при глотании.
  • Боковой. Наблюдается очень редко. При данном типе абсцесса в области боковой поверхности шеи наблюдается инфильтрация ткани, шейный лимфаденит, при пальпации в подчелюстной области отмечается болезненность, присутствует тризм (тонический спазм жевательной мускулатуры). Миндалина выбухает к средней линии, вся паратонзиллярная клетчатка отличается умеренной инфильтрацией.
  • Нижний. Наблюдается относительно редко. Характеризуется смещением передней небной дужки вперед и вниз благодаря инфильтрации в нижнем отделе. Присутствует сильная боль при глотании, усиливающаяся в процессе открывания рта и отдающая в ухо на пораженной стороне. Отек может смещаться в область язычной поверхности надгортанника.

Причины

Паратонзиллярный абсцесс развивается в результате проникновения патогенной микрофлоры в окружающие небные миндалины ткани. Причиной большинства абсцессов являются стрептококки (чаще всего это Streptococcus pyogenes, но возможны и другие виды этого возбудителя, их ассоциации, а также стафилококки и грибы Candida). Наиболее тяжелое течение болезни наблюдается при анаэробной инфекции.

Паратонзиллярный абсцесс может развиться как последствие недолеченной ангины (лакунарной, катаральной или фолликулярной) или как осложнение тяжелой формы хронического тонзиллита. Возбудитель проникает в паратонзиллярную клетчатку из миндалин при прерванном курсе лечения ангины или при переохлаждении в случае хронического тонзиллита.

Не до конца удаленные миндалины (наличие остатков ткани) также могут служить источником инфекции.

В окружающую миндалину ткань инфекция может попасть:

  • одонтогенным путем, т.е. источником патогенной микрофлоры служат кариозные зубы;
  • благодаря травме и попаданию в околоминдаликовую ткань инородного тела;
  • с током крови при общих инфекциях (гематогенным путем).

Паратонзиллярный абсцесс провоцируется наличием:

  • хронических воспалительных заболеваний (синусита, гайморита и т.д.);
  • сахарного диабета;
  • различных нарушений иммунитета;
  • курением и злоупотреблением алкоголя.

Оказывает влияние на развитие абсцесса также возраст (чаще встречается у трудоспособного населения, но быстрее развивается у пожилых людей со слабым иммунитетом) и условия жизни.

Патогенез

Паратонзиллярный абсцесс развивается на последней стадии паратонзиллита в результате проникновения в паратонзиллярную клетчатку и межмышечное пространство патогенной микрофлоры. Отсутствие адекватной терапии на начальных стадиях паратонзиллита приводит к формированию абсцесса (стадия гнойного расплавления тканей с ограниченным очагом распада).

В околоминдаликовую клетчатку возбудитель попадает преимущественно из пораженной небной миндалины. Самым распространенным источником инфекции является верхний полюс миндалины, окруженный более рыхлой, а поэтому более подверженной внедрению возбудителя паратонзиллярной клетчаткой.

Находящаяся у большинства людей в толще мягкого неба добавочная лимфоидная долька пронизана лакунами. Она способствует распространению инфекции, так как сообщается с верхним полюсом миндалины. Кроме того, оставленная при проведении тонзиллэктомии (удалении миндалин) добавочная долька оказывается окруженной рубцами, что благоприятствует развитию абсцессов в этой области.

При хроническом тонзиллите в воспалительный процесс вовлекаются слизистые железы Вебера, способствующие распространению инфекции в паратонзиллярной области.

При одонтогенном пути заражения распространение инфекции происходит по лимфатическим сосудам от кариозных зубов (чаще это задние зубы нижней челюсти) сразу к паратонзиллярной клетчатке, не затрагивая миндалины.

Симптомы

Паратонзиллярный абсцесс начинается с резкой, обычно односторонней боли в горле. Изначально она ощущается при глотании, а затем становится постоянной. Может иррадиировать в зубы или ухо.
Присоединяются общие симптомы:

  • общая интоксикация организма, сопровождающаяся ощущением разбитости, головными и мышечными болями;
  • озноб и высокая температура, доходящая до 39-40° С;
  • нарушения сна.

Специфическая симптоматика паратонзиллярного абсцесса включает:

  • проявляющийся в разной степени тризм жевательной мускулатуры, из-за которого больной не может открывать рот и нормально принимать пищу;
  • ощущение кома в горле и затрудненное глотание;
  • одностороннее (встречается чаще) или двустороннее увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов;
  • нарушение фонации (гнусавый голос);
  • неприятный запах, доносящийся изо рта;
  • боль при повороте или наклоне головы;
  • вынужденное положение головы (наклонена в больную сторону и вперед).

Паратонзиллярный абсцесс может сопровождаться одышкой, которая чаще наблюдается у детей.

Возможен самостоятельный прорыв абсцесса, ведущий к стиханию всех симптомов.

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на:

  • анализе жалоб больного;
  • общем осмотре;
  • данных фарингоскопии и ларингоскопии.

В процессе изучения анамнеза заболевания уточняется, наблюдалось ли в ближайшее время:

  • острое воспаление небных миндалин (ангина) любого типа, сопровождающееся в большинстве случаев высокой температурой (39-40° С);
  • обострение хронического тонзиллита, для которого характерно незначительное повышение температуры (до 37,5° С).

Уточняется также:

  • информация о проведенном лечении предшествующего заболевания;
  • наличие характерных для паратонзиллярного абсцесса симптомов;
  • когда наступило ухудшение состояния.

Фарингоскопия обычно затруднена из-за наличия тризма. Чаще всего фарингоскопическая картина включает:

  • асимметрию мягкого неба;
  • выбухание миндалины с пораженной стороны к средней линии с образованием над ней уплотненного участка, через слизистую оболочку которого может просвечиваться гной.

Уплотненный участок, на котором формируется абсцесс, может располагаться:

  • В области задней небной дужки. При этом наблюдается ее отечность и выбухание.
  • Под миндалиной. Характерным признаком, выявляющимся при непрямой ларингоскопии, является припухлый нижний полюс миндалины и отекшая нижняя часть передней небной дужки. Возможна отечность языка со стороны поражения и распространение отека на язычную поверхность надгортанника (опасен риском закупорки входа в гортань).
  • Снаружи от миндалины. Отличается незначительным выбуханием миндалины пораженной стороны и отечностью окружающих тканей. При развитии коллатерального отека (развивается возле очага инфекции) повышенная реактивность слизистой гортани создает опасность удушья.

При боковом расположении абсцесса и подозрении на развитие осложнений назначают
компьютерную томографию и УЗИ шеи.

Лечение

При паратонзиллярном абсцессе показана госпитализация. Лечение включает хирургические методы и последующее консервативное лечение.

Хирургические методы включают:

  • вскрытие паратонзиллярного абсцесса (инцизию или разрез) или его пункцию;
  • двустороннюю тонзиллэктомию (удаление миндалин).

Пункция с последующим отсасыванием гноя обычно малоэффективна, поэтому чаще используется для диагностики.

Инцизия проводится под местной анестезией в области наибольшего выбухания, а при его отсутствии на перекрестке вертикальной (от нижнего края передней дужки пораженной стороны вверх) и горизонтальной линии (идет через основание язычка и по нижнему краю здоровой стороны мягкого неба). Именно в этом месте чаще всего наблюдается самопроизвольное вскрытие гнойника.

Техника вскрытия паратонзиллярного абсцесса включает:

  • разрез тканей скальпелем спереди назад на 1,5-2 см в глубину и 2-3 см в длину;
  • введение в образовавшуюся полость щипцов Гартмана;
  • расширение раны до 4 см для исключения образования перемычек в полости абсцесса.

Возможно вскрытие гнойника только щипцами Гартмана или специально разработанным инструментом Шнейдера, который применяется для вскрытия через надминдаликовую ямку абсцесса передневерхней локализации.

При задней локализации гнойника разрез производится в области наибольшего выпячивания сзади небной миндалины на глубину 0,5-1 см, при нижней – в нижней части передней дужки на ту же глубину.

Боковой или наружный абсцесс вскрыть трудно, самопроизвольный прорыв наступает в этой области редко, поэтому при такой локализации показана абсцесстонзиллэктомия.

Показанием к абсцесстонзиллэктомии также являются:

  • отсутствие улучшения после вскрытия гнойника;
  • начинающиеся осложнения;
  • частые повторные ангины или паратонзиллярные абсцессы.

В послеоперационный период назначается:

  • антибактериальная и противоотечная терапия, возможно использование обезболивающих и жаропонижающих препаратов;
  • полоскание горла антисептическими растворами.

В стадии купирования воспаления возможно применение УВЧ-терапии и разнообразных тепловых процедур.

Возможные осложнения

Развитие абсцесса и несвоевременно начатое лечение могут спровоцировать:

  • Флегмону (гнойное воспаление мягких тканей) шеи. Распространению гноя способствует наличие в этой области между мышцами не полностью замкнутых межфасциальных пространств, разделенных фасциями (соединительнотканные перегородки).
  • Медиастинит, при котором развивается воспаление пространства, находящегося между плевральными полостями.
  • Сепсис, при котором инфекция распространяется гематогенным путем по всему организму.
  • Острый стеноз гортани при распространении воспаления на ткани гортани. Возможно удушье.

Каждое из этих осложнений при несвоевременно оказанной помощи может закончиться летальным исходом.

Профилактика

Профилактические мероприятия основаны на:

  • укреплении иммунитета (общем и местном);
  • лечении хронических заболеваний носа и горла, которые желательно проводить в мае — июне;
  • применении антибиотиков и полном курсе лечения (не меньше 7 дней) ангины. Поскольку развитие паратонзиллярного абсцесса чаще наблюдается у курящих и пьющих людей, рекомендуется вести здоровый образ жизни и отказаться от пагубных привычек.

При иммунодефицитных состояниях необходима их регулярная коррекция.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter

Оставить комментарий

Отменить ответ
* - поля, обязательные для заполнения
Загрузка Google reCAPTCHA