Онхоцеркоз

Общие сведения

Возбудителем заболевания является крупная филяроидная нематода Onchocerca volvulus, распространенная изначально на африканском континенте и впоследствии завезенная в Центральную Америку в период работорговли.

В 1915 году гватемальский врач Родольфо Робльз установил связь паразита с заболеванием глаза, поэтому в Гватемале онхоцеркоз получил второе название – болезнь Робльза.

Онхоцеркозом инфицировано приблизительно 18 млн. человек в мире, при этом около 600 тысяч из них частично или полностью утратили зрение.

Очаги заболевания выявлены на территории всей тропической Африки. При этом вследствие болезни полностью ослепло около 10 % населения сельской местности в западноафриканских саваннах.

На американском континенте онхоцеркоз встречается на территории Мексики, Колумбии, Гватемалы, Венесуэлы, Эквадора, Бразилии и Суринама, отдельные очаги выявлены также в Йемене.

Поскольку онхоцеркоз человека является второй основной инфекционной причиной утраты зрения в мире, в 1974-2002 годах под контролем ВОЗ проводилась Программа по борьбе с онхоцеркозом (ПБО) – вертолеты и самолеты распыляли на зараженных территориях Западной Африки инсектициды, уничтожающие личинок переносчика заболевания, а с 1989 г. проводились крупномасштабные компании по распределению антипаразитарного препарата ивермектина.

Благодаря проведенным мероприятиям от инфекции было излечено около 40 миллионов человек. С 1995 г. в оставшихся эндемичных африканских странах действовала Африканская программа по борьбе с онхоцеркозом (АПБО), ориентированная на лечение отдельных сообществ, а с 2009 г. целью программы стало устранение заболевания как такового.

Аналогичная программа на американском континенте действует с 1992 г. В результате ее реализации на 2011 г. передачу инфекции удалось прервать в 10 из имеющихся 13 очагов.

Причины развития

Исходя из территориальной локализации заболевания и особенностей его протекания, ученые предполагали наличие двух видов онхоцерков, которые вызывают африканский вариант болезни (О. volvulus), и южноамериканский (О. caecutiens Brumpt ). К настоящему времени установлено, что это один и тот же вид паразита – нитевидный гельминт Onchocerca volvulus.

Паразит отличается утончающимся к концам телом, достигающем в среднем в длину у самок 350 – 500 мм, а у самцов – 19 – 42 мм. Ширина гельминта варьируется от 0,13 до 0,40 мм. Микрофилярии (личинки филяриат) не имеют чехлика и могут быть как крупными (0,37 х 0,09 мм), так и мелкими (0,15 х 0,05 мм).

Человек для онхоцерков данного вида является окончательным хозяином, а переносит заболевание от инфицированного человека к здоровому самка мошек рода Simulium (эти кровососущие мошки часто являются частью комплекса гнуса).

Мошки данного рода размножаются в реках и разнообразных водоемах. Редко залетающие в жилые помещения самки рода Simulium на человека нападают в утреннее и вечернее время, поэтому болезнь часто называют именно речной слепотой.

Заражение мошек происходит в результате укуса инфицированного ранее человека. Спустя неделю микрофилярии в теле самки достигают инвазионной стадии, мигрируют в ротовой аппарат самки, и насекомое начинает заражать при укусе своих новых жертв. Срок жизни этих мошек составляет максимум 35 дней, но при высокой влажности количество переносчиков резко возрастает, что способствует распространению заболевания.

Патогенез

Онхоцеркоз развивается на протяжении года – полутора лет с момента укуса. При уксусе мошки разорвавшие оболочку ее нижней губы микрофилярии попадают на кожу человека. Внедрившиеся в кожные покровы личинки сначала мигрируют в лимфатическую систему, а затем перемещаются в подкожную жировую клетчатку. Здесь в узлах (онхоцеркомах) они достигают половой зрелости.

В большинстве случаев узлы с паразитами располагаются в области коленных и бедренных суставов, в подмышечной впадине, в области позвоночника и на ребрах.

Покрытая соединительнотканной капсулой онхоцеркома содержит и живых, и погибших гельминтов. Живые разнополые особи переплетены в клубок.

Каждая самка в год производит около 1 млн. личинок. Располагающиеся по периферии узлов первые личинки появляются спустя 10 – 15 месяцев после укуса. Микрофилярии способны активно перемещаться в лимфатические узлы, глаза и поверхностные слои кожи. Срок жизни взрослых гельминтов составляет от 10 до 15 лет.

Патогенное воздействие на организм человека оказывают продукты обмена и распада онхоцерков, вызывающие аллергические реакции. Капсулу с паразитами окружают эозинофилы, лимфоциты и нейтрофилы, однако наиболее яркую реакцию организма вызывают погибшие микрофилярии, а не живые особи.

Постепенная гибель гельминтов снижает интенсивность инвазии.

Симптомы

Онхоцеркоз благодаря образованию узлов становится заметен визуально спустя 3-4 месяца с момента инфицирования.

Отличительным признаком заболевания являются подвижные плотные и во многих случаях болезненные фиброзные узлы, размеры которых варьируют от 1 до 7 см. У африканского населения эти узлы располагаются преимущественно в области таза, реже выявляются в области лопаток и еще реже встречаются на голове. Обычно местом локализации являются выступы костей, там, где тоньше подкожно-жировая клетчатка.

У больных, населяющих Южную и Центральную Америку, узлы во многих случаях располагаются в височной и затылочной областях.

Специфика расположения узлов связана с переносчиками заболевания – африканская мошка (S. damnosum, S. Neavei) обычно нападает на нижнюю часть тела, а американский переносчик болезни (S. Ochraceum) предпочитает нападать в области шеи и головы.

Онхоцеркоз у европейцев может иногда протекать без образования фиброзных узлов при наличии в коже значительного количества паразитов.

Симптомы заболевания зависят также от места локализации гельминтов. При паразитировании онхоцерков:

• В коже развивается онхоцеркозный дерматит, сопровождающийся появлением депигментированных пятен, сморщиванием и отвердением кожи, ее шелушением. Эпизодически возникает мелкопапулезная сыпь, вызывающая сильный зуд. Высыпания сопровождаются повышением температуры и признаками общей интоксикации (головной болью и общей слабостью). Папулы постепенно превращаются в пустулы или пузырьки, а затем трансформируются в плохо заживающие и оставляющие рубцы язвы. Онхоцеркозный дерматит может протекать и как рожистое воспаление кожи – пораженные участки становятся отечными, кожа приобретает темно-красный оттенок, а температура повышается до 39-40°. Также отекают губы и ушные раковины. Обострение дерматита может длиться несколько дней или недель, поэтому кожные покровы на пораженных местах со временем утолщаются и выглядят отечными, а ушные раковины становятся увеличенными и загнутыми вперед. Поздние стадии развития дерматита сопровождаются атрофией кожи.
• В глазах наблюдается хронический конъюнктивит и утолщение слизистой, что особенно заметно в области перехода роговицы в склеру (гиперемированная конъюнктива образует валик толщиной в 2-3 мм). К раннему объективному признаку поражения роговой оболочки относятся небольшие серо-белые пятна, возникающие в поверхностных слоях роговицы. Затем у больного начинается слезотечение, развивается светобоязнь и блефароспазм. Возникшие на периферии поражения начинают постепенно распространяться к центру роговицы, в результате чего развивается ее стойкое помутнение и резкое нарушение зрения. Онхоцеркоз часто сопровождается треугольной формой паннуса (поверхностного диффузного воспаления роговой оболочки), основание которого находится на периферии, а вершина – у центра зрачка. Часто наблюдается депигментация радужной оболочки и ее атрофирование. Передняя камера глаза содержит коричневый экссудат. Возможно развитие катаракты, глаукомы, хориоретинита, а также атрофия зрительного нерва.

Онхоцеркоз в некоторых случаях может сопровождаться:

• слоновостью лица, нижних конечностей и мошонки;
• гидроцеле (водянкой яичка);
• орхитом (воспалением яичка);
• локализованными абсцессами;
• артритами;
• перфорацией костей черепа, что приводит к эпилептиформным судорогам.

Запущенные случаи заболевания у мужчин могут привести к появлению кожных мешков, содержащих склерозированные увеличенные лимфатические узлы (бедренные или паховые).

Диагностика

Онхоцеркоз диагностируется на основании клинических симптомов заболевания и анализа эпидемиологических данных.

Для выявления паразитов делаются соскобы сухой кожи в области поражения. Поверхностный тонкий слой срезается бритвой или пробойником так, чтобы не допустить выделения крови (в крови могут присутствовать другие виды паразитов). Взвешенную кожу помещают в физраствор, где ее расщепляют острыми препаровальными иглами, а затем на протяжении часа следят за выходом микрофилярии. Результат выражается в количестве паразитов на миллиграмм ткани. Соскобы могут делаться несколько раз для получения достоверного результата.

При поражении глаз микрофилярий иногда выявляется при помощи щелевой лампы в передней камере глаза.

При негативном результате исследований и наличии клинических симптомов проводится тест Маззотти. Больному назначают однократно 50 мг диэтилкарбамазина – возникшая на протяжении суток зудящая сыпь позволяет подтвердить предположение о наличии кожных микрофилярий. Тест используется только при необходимости, поскольку в результате сильной аллергической реакции у больного может развиться анафилактический шок.

Использующиеся в настоящее время серологические тесты отличаются низкой специфичностью (основаны на использовании неочищенных антигенных препаратов).

Лечение

Онхоцеркоз лечится при помощи:

• Ивермектина – антипаразитарного препарата, который эффективно устраняет микрофилярий. По рекомендации ВОЗ курс проводится 1-2 раза в год по 150 мкг/кг внутрь на протяжении 10 – 15 лет.
• Сурамина – антипротозойного и антигельминтного препарата, который эффективно воздействует на половозрелые особи онхоцерков. Активно использовался в 70-е годы ХХ века, но из-за побочных эффектов этого препарата в последнее время предпочтение отдают ивермектину.
• Доксициклина – это антибактериальный и бактериостатический препарат широкого спектра действия, который убивает бактерий рода Вольбахия (симбионтов онхоцерков). Прием данного препарата в течение 1 – 1,5 месяцев вызывает гибель части взрослых самок гельминтов и приводит к стерилизации выживших.

Онхоцеркоз требует применения хирургических методов лечения при локализации фиброзных узлов на голове, поскольку главной угрозой, связанной с заболеванием, является потеря зрения, а при такой локализации узла паразит легко может попасть в глаза.

Также назначаются антигистаминные препараты, устраняющие аллергические реакции, а при тяжело протекающей аллергии – кортикостероиды.

Профилактика

Поскольку онхоцеркоз распространяется при укусе насекомыми, в очагах заболевания применяются ларвициды, токсичные для личинок мошек. Вода в очагах заражения раз в неделю обрабатывается 20-30 минут инсектицидами, которые вызывают гибель переносчика заболевания на протяжении более 200 км вниз по течению.

Находящимся в опасном с эпидемиологической точки зрения районе одежду рекомендуется обрабатывать репеллентами, в утреннее и вечернее время не покидать жилых помещений, и принимать в профилактических целях 0,2 мг/кг ивермектина внутрь раз в полгода.