Липосаркома

Общие сведения

Впервые липосаркому описал Virchow в 1860 г.

Подтипы данной опухоли согласно гистологическим критериям были выделены в 1935 г. Ewing J., а позже – Stout АР., Enterline HP. и Enzinger FM.

Первая классификация липосарком ВОЗ была опубликована в 1969 г., а последняя – в 2002.

Среди злокачественных новообразований липосаркома занимает второе место по частоте распространения.

Частота возникновения липосаркомы прогрессирует с возрастом – у детей эти новообразования наблюдаются редко, а максимальная распространенность выявляется у людей старше 50 лет. Ежегодно фиксируется около 2,5 новых случаев липосаркомы на миллион населения. По отношению ко всем видам мягкотканных сарком частота липосаркомы составляет 10-20%.

Данный вид опухоли чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Выживаемость пациентов при комплексном лечении составляет около 50% при высокодифференцированной липосаркоме, а рецидивы липосаркомы наблюдаются в 36,4% случаев.

Прогноз при низкодифференцированной липосаркоме значительно хуже.

Метастазы, которые возникают при миксоматозном и плеоморфном типе липосаркомы, выявляются в 31,8% случаев.

Формы

Ориентируясь на гистологические особенности опухоли, онкологи выделяют:

• Высокодифференцированную липосаркому (или полиморфноядерную липому, полиморфноядерную фиброаденому, склерозирующую липому), которая содержит в большом количестве зрелые жировые клетки и липобласты. Данный тип опухоли напоминает по строению липому, часто рецидивирует, не метастазирует и отличается медленным ростом.
• Миксоматозную липосаркому (миксоидную или эмбриональную липому), которая кроме зрелых жировых клеток, веретенообразных и круглых липобластов содержит насыщенную мелкими сосудами мукоидную строму. Этот тип опухоли склонен к рецидивам, но редко дает метастазы. Наличие в ткани опухоли участков с более низким уровнем дифференцировки округлых клеток является прогностически неблагоприятным вариантом. Обычно проявляется в зрелом возрасте как опухоль конечностей.
• Круглоклеточную липосаркому (аденоидную или инфильтративно-фетальноклеточную липому, или липобластическую саркому), которая по гистологической картине напоминает миксоидную липосаркому, но отличается от нее более слабой дифференцировкой липобластов области с округлыми клетками. Эти области также менее насыщены сосудами, чем у миксоидной липосаркомы. При небольшом количестве круглоклеточных компонентов опухоль относят к липосаркомам смешанного типа, а при значительном количестве круглоклеточных компонентов – к круглоклеточным.
• Плеоморфную липосаркому (истинную липосаркому или липоцитарную саркому), для которой характерно наличие гигантских плеоморфных липобластов, а мелкие веретенообразные или округлые липобласты присутствуют в небольшом количестве. Этот тип опухоли может напоминать злокачественную фиброзную гистиоцитому.
• Дедифференцированную липосаркому, которую составляют участок с хорошо дифференцированными клетками и участок с клетками низкой дифференцировки (напоминает плеоморфную фибросаркому или злокачественную фиброзную гистиоцитому). Эти два участка наблюдаются одновременно в разных областях опухоли, но низкодифференцированный компонент может развиваться на фоне первого в процессе прогрессирования опухоли. Биологические свойства этого типа опухоли окончательно не установлены, но известно, что дедифференцированная липосаркома может давать метастазы и быстро прогрессирует.

Высокодифференцированная липосаркома подразделяется на подтипы:

• высокодифференцированную липосаркому, напоминающую липому и содержащую липобласты и зрелые жировые клетки;
• склерозирующую высокодифференцированную липосаркому, которую составляет разделенная толстыми фиброзными прослойками зрелая жировая ткань (прослойка содержит атипичные клетки, а липобласты обнаружить тяжело);
• воспалительную высокодифференцированную липосаркому, которая по строению не отличается от предыдущих подтипов, но дополнительно включает выраженный лимфоплазмоцитарный инфильтрат.

Причины развития

В настоящее время причины появления липосаркомы окончательно не установлены.

Согласно существующей гипотезе, развитие липосаркомы связано с белками, которые возникают в результате хромосомных аномалий. Наиболее часто выявляется в клетках миксоидных липосарком транслокация (перенос участка) генов FUS/CHOP, которые кодируют необходимый для дифференцировки адипоцитов (клеток жировой ткани) фактор транскрипции.

Проведенные исследования подтверждают строгую специфичность данных генов для миксоидной липосаркомы и их экспрессию в большинстве опухолей данного типа.

В отдельных случаях липосаркома развивается из доброкачественной жировой опухоли (липомы) или доброкачественной нейрофибромы (опухоли, которая развивается из нервных клеток). В редких случаях в результате нарушенной дифференцировки и пролиферации клеток эти доброкачественные опухоли приобретают свойства злокачественных новообразований.

К факторам риска развития липосаркомы также относят:

• серьезную механическую травму мягких тканей или длительную микротравматизацию;
• воздействие ионизирующей радиации;
• воздействие канцерогенных химических соединений (формальдегид, асбест и др.);
• прием гормональных кортикостероидных препаратов.

Патогенез

Липосаркома является одиночным узлом до 20 см либо диффузным инфильтратом, который:

• отличается неправильной формой;
• локализуется в межмышечном пространстве или в более редких случаях в подкожной жировой клетчатке;
• делится на типы в зависимости от обусловленной особенностями дифференцировки липобластов опухолевой пролиферации (разрастания путем деления).

Липосаркома может:

• разрастаться до огромных размеров (3-5 кг):
• быть множественной;
• локализоваться в разных частях тела.

Около 56 % опухолей локализуется на нижних конечностях, приблизительно 23 % – в брюшной полости и забрюшинном пространстве, 12 % случаев приходится на верхние конечности, 8 % – на грудную клетку, а на область головы и шеи – около 5 %.

Встречается также атипичная локализация, при которой липосаркому выявляют в подмышечной впадине, молочной железе, семенном канатике, желудке и брыжейке тонкой кишки, в матке, вульве и даже заглоточном пространстве.

По предположениям ученых, локализация липосаркомы зависит от ее гистологического типа:

• хорошо дифференцированные опухоли обычно возникают в глубоких мягких тканях конечностей и забрюшинного пространства;
• миксоидная липосаркома мягких тканей, круглоклеточная и плеоморфная липосаркома развиваются преимущественно в мягких тканях конечностей;
• дедифференцированная липосаркома выявляется в основном в забрюшинном пространстве.

Липосаркома забрюшинного пространства в 55,2 % случаев поражает левую половину забрюшинного пространства. Может быть как одиночным узлом, так и многоузловым конгломератом (в 10,3% случаев это несколько отдельно расположенных узлов). Расположенная в забрюшинном пространстве опухоль может разрастаться до гигантских размеров, захватывая несколько анатомических зон.

Липосаркома на голове обычно локализуется на шее и щеке.

Метастазы чаще появляются у слабо дифференцированных липосарком, а наиболее часто поражающимися органами являются легкие и печень.

Для забрюшинных опухолей характерен гематогенный путь метастазирования, при котором неопластические клетки, прорастая во впадающие в нижнюю полую вену сосуды, попадают в правые отделы сердца, легкие, кости и мозг.

Симптомы

Липосаркома мягких тканей в большинстве случаев протекает бессимптомно – болевые ощущения присутствуют только в 15-20% случаев при липосаркоме конечностей. Высокодифференцированные опухоли благодаря медленному росту не беспокоят больного и чаще всего выявляются случайно только тогда, когда опухоль приобретает значительные размеры.

Низкодифференцированные опухоли и эмбриональная липосаркома растут быстрее и достигают больших размеров в течение более короткого промежутка времени, поэтому при сдавлении ближайших органов, нервов и сосудов больные начинают испытывать болезненные ощущения.

Липосаркома нижних конечностей может сопровождаться:

• рецидивирующим флебитом или тромбозом глубоких вен;
• отеком пораженной конечности;
• ишемией при сдавлении артерий;
• лихорадкой.

При забрюшинных опухолях больных могут беспокоить:

• симптомы, связанные со сдавлением внутрибрюшных органов;
• диффузное увеличение живота;
• тошнота, рвота.

Пациенты также могут жаловаться на:

• эпизод травмы в той области, где на момент обращения выявлена болезненная припухлость (в одной трети случаев наблюдается спустя 6 месяцев после травмы);
• потерю веса;
• абдоминальные боли;
• снижение некоторых функций.

Опухоли часто отличаются неправильной дискообразной и веретеновидной формой. При пальпации выявляется одиночный узел, неравномерный по плотности. Если опухоль конечности вросла в подлежащую кость, при пальпации она остается неподвижной, а в остальных случаях ее при ощупывании двумя руками можно сместить только в поперечном направлении.

Кожные покровы в области опухоли со временем приобретают багрово-синюшный оттенок, местная температура повышается, а вены расширяются.

При прогрессировании процесса возможно проявление неврологической симптоматики, увеличение лимфатических узлов, появление признаков общей интоксикации, анемии и истощения.

Диагностика

Диагностика заболевания включает:

• Изучение анамнеза и жалоб пациента.
• Внешний осмотр, при котором осматриваются региональные лимфоузлы, а в процессе пальпации выявляются опухолевые образования. Подозрительным симптомом является наличие жировиков и новообразований жировых тканей, которые превышают 5 см в диаметре. Липосаркома прощупывается как мягкоэластичное дольчатое образование округлой формы, отграниченное от прилегающих тканей. При пальпации болевых ощущений нет, кожа остается неизмененной. Поскольку данные опухоли растут вдоль межмышечных пространств, при первичных липосаркомах может создаваться впечатление их обособленности и даже инкапсуляции.
• Рентгенологическое обследование конечностей, внутренних органов, брюшной и грудной полостей, позволяющее выявить метастазы и оценить степень распространенности новообразования.
• Компьютерную томографию, которая позволяет выявить саму опухоль и ее метастазы.

Проводят также МРТ пораженного сегмента.

При выявлении опухоли необходимо также ультразвуковое исследование липосаркомы, помогающее изучить структуру образования. Для липосаркомы характерна неоднородная структура (в некоторых случаях узловая), капсула не отличается четкими границами. Опухоль часто включает кальцинаты и может быть хорошо васкуляризирована (насыщена сосудами).

В случае поражения крупных сосудов назначается ангиография.

Поскольку липосаркома является злокачественным образованием разных типов, необходима биопсия, предоставляющая материал для гистологического, иммуногистохимического и цитологического исследования.

Биопсия может быть:

• Пункционной (образец берется из новообразования при помощи иглы).
• Инцизионной (берется кусочек ткани для исследования).
• Эксцизионной (исследуется все удаленное новообразование). Используется при наличии поверхностно расположенных небольших липосарком.

При гистологическом исследовании подтверждением диагноза служат выявленные в биоптате зрелые и незрелые жировые клетки, а также атипичные клетки-липобласты с веретенообразными или звездчатообразными ядрами. Цитоплазма выявленных клеток содержит капли жира, хорошо заметные при окраске свежезамороженного материала Суданом.

Присутствующий в отдельных случаях муцин (основной компонент секретов слизистых желез, который содержит миксоидная липосаркома) окрашивается коллоидным железом или альциановым синим.

Липобласты и капиллярную сеть опухоли выявляют при помощи окрашивания серебром (reticulum silver).

Содержащийся в круглоклеточной и миксоидной опухоли внутриклеточный гликоген выявляется при помощи реактива Шиффа (реакция должна быть положительной).

Проводится дифференциальная диагностика с липомой, рабдомиомой и гиберномой.

Лечение

Липосаркома лечится в большинстве случаев хирургическими методами.

В зависимости от локализации, характера (первичная или рецидивирующая), степени злокачественности и наличия метастазов могут применять:

• Радикальную органосохраняющую операцию, при которой опухоль удаляется вместе с окружающими ее тканями и мышцами. Показана при высокозлокачественных новообразованиях, которые глубоко расположены.
• Широкое иссечение, при котором липосаркому удаляют вместе с псевдокапсулой и окружающей тканью (от края отступают на 5 см.). Используется при низкой степени злокачественности и поверхностном расположении липосарком.
• Ампутацию конечности, которая применяется при массивном плохо отграниченном опухолевом поражении и при вовлечении в патологический процесс кости.

Для лечения отдаленных метастазов и предотвращения рецидивов используется радиотерапия (40-70 Гр).

Наличие крупных неоперабельных или высокозлокачественных опухолей требует применения химиотерапии с использованием доксорубицина, циклофосфамида, винкристина, дактиномицина, блеомицина и дакарбазина.

Прогноз

Прогноз при липосаркоме зависит от ее типа и места локализации – при новообразовании на нижних конечностях пятилетняя выживаемость составляет 70 %, а при забрюшинном типе – 40 %. Миксоидный и высокодифференцированный тип опухоли более благоприятен, чем остальные типы липосарком (десятилетняя выживаемость составляет 30 %).