Инсулома

Liqmed.ru

Инсулома – понятие, которое объединяет доброкачественные и злокачественные новообразования островков Лангерганса, расположенных в поджелудочной железе. Островки Лангерганса состоят из эндокринных клеток, поэтому в большинстве случаев инсуломы отличаются гормональной активностью (около 60 % опухолей секретирует инсулин, а также возможна секреция гастрина, соматостатина, серотонина, АКТГ или панкреатического полипептида).

МКБ-10 D13.7
Оставьте заявку и в течение нескольких минут мы подберем вам проверенного врача и поможем записаться к нему на прием. Или подберите врача самостоятельно, нажав на кнопку «Найти врача».
Найти врача
Гистологическая картина панкреатической инсулиномы

Симптомы заболевания зависят от превалирования секреции одного из гормонов.

Доброкачественные новообразования представлены аденомами, а злокачественные – аденокарциномами.

Общие сведения

Впервые инсулому описал в 1902 г. Николлс ( Nicholls), выявивший эту опухоль при аутопсии.

В 1904 г. инсулинома была выявлена у больного сахарным диабетом. Эта опухоль была описана Л. В. Соболевым как гипертрофия и гиперплазия островковых клеток, которую автор назвал «струмой островков Лангерганса панкреатической железы».

Первая прижизненная диагностика данного типа опухоли была проведена Уайлдером (R. Wilder) в 1927 г., который экспериментальным путем продемонстрировал влияние островковых опухолей на развитие гиперинсулинизма (гипогликемической болезни).

Первое успешное удаление инсуломы в 1929 г. провел Э.Грэм.

В 1953 г. Палюмбо и Греко опубликовали данные, согласно которым гормонально-активные опухоли островков Лангерганса встречаются в очень редких случаях.

В 1959 г. В. В. Виноградов, изучив результаты 21 056 аутопсий, выяснил, что частота распространения инсуломы – один случай на 3509 вскрытий. Г. Генес в 1973 г. предоставил другие данные – согласно его исследованиям, инсулому выявляют на каждом 900 вскрытии.

В.В. Виноградов также отметил, что 80 % от выявленных инсулом составляют доброкачественные аденомы, в 9 % случаев присутствуют признаки злокачественного перерождения, и только 11 % опухолей являются злокачественными новообразованиями.

Клинические проявления инсуломы исследовали В. Р. Клячко, О. В.Николаев, А. Д. Очкин.

Инсулома поджелудочной железы встречается преимущественно у лиц от 35 до 55 лет. Согласно данным О. В. Николаева и Э. Г. Вейнберга, у мужчин инсулому выявляют в 2 раза реже, чем у женщин.

Данный вид опухоли крайне редко встречается у детей.

Инсулома не относится к наследственным заболеваниям и встречается очень редко — 1 случай на 250 000 человек в год.

У пациентов с повышенной секрецией инсулина (инсулинома) в 70 % случаев выявлена аденома, а 30 % составляют аденокарциномы.

Количество злокачественных новообразований у разных авторов варьирует от 10 до 60 %.

Формы

В зависимости от функций инсуломы делят на:

  • Ортоэндокринные опухоли, которые секретируют свойственные физиологической функции островков Лангерганса гормоны (инсулинома, глюкагонома).
  • Параэндокринные опухоли (APUD-омы), которые выделяют гормоны, не свойственные физиологической функции островков. В настоящее время клеточное происхождение этих опухолей окончательно не выяснено. К параэндокринным опухолям относят гастриному, випому, кортикотропиному, а также редко встречающиеся новообразования, секретирующие другие простагландины и пептиды.

По происхождению и виду секретируемого опухолью гормона ортоэндокринная инсулома подразделяется на:

  • Альфа-клеточные новообразования (глюкагономы), которые образуются из клеток, составляющих эндокринную часть поджелудочной железы и секретирующих повышающий уровень глюкозы в крови гормон глюкагон. Встречаются очень редко.
  • Бета-клеточные опухоли (инсулиномы), которые развиваются из бета-клеток (базофильных инсулоцитов). Они продуцируют понижающий уровень глюкозы в крови гормон инсулин. Этот тип опухоли встречается наиболее часто и в большинстве случаев (90 %) отличается доброкачественностью.
  • Дельта-клеточные опухоли (соматостатиномы), которые образуются из клеток островков Лангерганса или гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы. Соматостатин, который секретирует данный тип опухолей, подавляет секрецию соматотропин-рилизинг-гормона, соматотропного гормона, тиреотропного гормона, инсулина, глюкагона и некоторых других гормонов.
  • PP- (F)-клеточные новообразования (ППомы), которые образуются из клеток островков поджелудочной железы. Продуцируют панкреатический полипептид (антагонист холецистокинина, подавляющий секрецию поджелудочной железы и стимулирующий секрецию желудочного сока).

Все инсуломы по типу строения делятся на:

  • Трабекулярные, которые отличаются образованием окруженных сосудами трабекул (пластинок, перегородок и тяжей). В стенках сосудов часто выявляют значительно разрастающуюся фиброзную ткань, амилоид и накопление гиалиновых масс. Чаще этот тип наблюдается в инсулиномах и глюкагономах.
  • Альвеолярные, которые состоят из окруженных кровеносными сосудами и соединительной тканью опухолевых клеток альвеол. Этот тип характерен для гастрином.

Разные типы строения могут присутствовать в различных частях одной опухоли.

Ориентируясь на выраженность стромы (неоформленной соединительной ткани), выделяют инсулому:

  • паренхиматозного типа;
  • фиброзного типа;
  • смешанного типа.

Причины развития

Причины инсулиномы и других типов инсулом остаются невыясненными.

В норме островки Лангерганса поджелудочной железы продуцируют гормоны, которые регулируют множество процессов (влияют на производство кислоты желудочного сока, уровень сахара в крови и др.).

Установлено, что появление новообразования в области поджелудочной железы достаточно часто провоцируется падением уровня глюкозы в крови, а снижение уровня глюкозы вызывается нарушением секреции инсулина.

Поскольку глюкоза является углеводом, который должен непрерывно поступать в головной мозг (головной мозг не имеет запасов глюкозы в отличие от других органов и тканей и не использует свободные жирные кислоты как источник энергии), организм реагирует на нехватку глюкозы включением компенсаторных механизмов.

Гипогликемические состояния (патологическое снижение глюкозы) могут возникать при:

  • пониженной функции передней доли гипофиза (болезнь Симмондса, синдром Шихена), в результате которой снижается количество гормона роста, уменьшающего активность инсулина;
  • острой хронической недостаточности коры надпочечников, для которой характерно снижение глюкокортикоидов и снижение уровня сахара в крови (аддисонова болезнь, некоторые формы вирильного синдрома);
  • микседеме в результате недостатка повышающих уровень сахара в крови тиреоидных гормонов;
  • истощении и длительном голодании;
  • нарушенном всасывании углеводов в кишечнике;
  • острых и хронических энтероколитах;
  • резекции желудка;
  • токсических поражениях печени;
  • почечной глюкозурии;
  • анорексии невроза (нервное истощение) в результате отсутствия аппетита и длительного недоедания.

Снижение уровня глюкозы может наблюдаться при опухоли брюшной полости (эпителиомы и мезодермальные опухоли).

Патогенным фактором является не только не зависящая от уровня глюкозы чрезмерная выработка инсулина, но и повышенное количество панкреатического полипептида, глюкагона, кортизола и норадреналина.

Инсулома может возникать в различных областях поджелудочной железы — в большинстве случаев она локализуется в хвосте поджелудочной железы, реже в ее теле и изредка вне поджелудочной железы (исходит из эктопированной ткани железы).

В развитии гастриномы предполагается влияние наследственных факторов (склонность к множественной эндокринной неоплазии (МЭН) I типа).

Патогенез

Инсулома является беловато-серым, бледно-розовым или бурым плотным узлом от 0,5 до 7,0 см в диаметре с хорошо отграниченной капсулой. В 90 % случаев диаметр опухоли не превышает 3 см.

В большинстве случаев выявляется единичная (солитарная) опухоль (80- 85%), а в 15-20 % случаев — две и более.

В 25-40 % случаев эти новообразования локализуются в головке и крючке поджелудочной железы, 25-35 % опухолей располагается в хвосте поджелудочной железы, в теле и перешейке выявляют 30-38 % опухолей, и 3-4 % располагается вне железы.

Размер и форма опухолевых клеток напоминает соответствующие клетки нормальных островков и могут быть:

  • полигональными;
  • призматическими;
  • веретеновидными (встречаются редко).

Цитоплазма может быть эозинофильной, базофильной или светлой, а объем ее может быть как скудным, так и обильным. Довольно часто наблюдается ядерный полиморфизм.

Строма в большинстве случаев фиброзирована, гиалинизирована и кальцифицирована, а в 30 % случаев в ней присутствует отложение амилоида. Могут присутствовать в различных количествах и псаммомные тела (выявляются в 15 % случаев), протоковые структуры (2/3 от общего числа опухолей), и опухолевые структуры, формирующие разделенные тонкостенными сосудами анастомозирующие тяжи, розетки, гнезда, альвеолы и папиллярные структуры.

Многоядерные клетки встречаются редко. Округлые или овальные ядра отличаются тонким распыленным хроматином, но возможно и его компактное расположение.

Инсулинома отличается дегрануляцией бета-клеток (они теряют специфическую зернистость).

Количество дегранулированных клеток зависит от степени гормональной активности инсулином.

Для инсулом характерно формирование розеток, состоящих из:

  • Расположенных вокруг центрального сосуда кубических или цилиндрических клеток с ядрами у верхушки, вакуолизированной около сосуда цитоплазмой и часто выявляющимися между стенкой сосуда и цитоплазмой зернистыми массами (Е. В. Уранова считает эти массы секретом опухолевых клеток). По мнению ряда авторов, такие розетки характерны для опухоли, образовавшейся из альфа-клеток.
  • Кубических или цилиндрических клеток с базально расположенными ядрами, но при отсутствии центрального сосуда. В верхней части цитоплазмы наблюдается скопление секрета, выделение которого способствует формированию центрально расположенной полости. Считается, что такие розетки формирует происходящая из бета-клеток инсулинома.

В инсуломе возможно наличие этих структур одновременно.

Поскольку инсуломы обычно окружены капсулой, разграничить злокачественные и доброкачественные образования бывает очень трудно. О злокачественности опухоли может говорить наличие в печени, легких или лимфатических узлах отдаленных метастазов, но при этом имеющая гистологические признаки злокачественности инсулинома может не иметь метастазов (метастазы выявляются всего лишь у 10 % инсулином). Метастатические очаги тоже могут проявлять гормональную активность.

При наличии выраженного фиброза стромы и отложении солей извести инсулома приобретает хрящевидную плотность.

Окружающая солитарные или множественные опухоли панкреатическая ткань при инсулиномах нередко подвергается гиперплазии, возможна гипертрофия островкового аппарата.

При возникающем в результате гипогликемии резком изменении тканевого обмена возникает расстройство окислительных процессов, а питание нервной ткани становится недостаточным. В результате у больного развивается состояние, напоминающее гипоксию мозга – сначала страдают корковые функции и могут возникать нарушения деятельности мозжечка, затем в результате нарушения функции гипоталамической области и базальных ганглиев развивается картина моторного возбуждения. Последним в этой цепочке нарушается деятельность продолговатого мозга, в результате чего у больного начинаются расстройства дыхания, падает сосудистый тонус и нарушается сердечная деятельность.

При наличии гастриномы, секретирующей в избыточных количествах полипептидный гормон гастрин, возникает гипергастринемия, которая:

  • способствет гиперплазии париетальных клеток желудка;
  • стимулирует секрецию соляной кислоты.

В результате происходит формирование пептических язв, изменяются желчные кислоты и инактивируются ферменты панкреатического сока.

Согласно существующей гипотезе, продукция островково-клеточными новообразованиями многих гормонов, не свойственных физиологической функции поджелудочной железы, может быть причиной некоторых заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Симптомы

Симптомы инсуломы часто носят неспецифический характер и зависят от вида опухоли и секретируемого ею гормона.

Симптомы инсулиномы, связанные с падением уровня сахара в крови, включают триаду Уиппла:

  • Спонтанную гипогликемию, которая наблюдается прежде всего по утрам, после голодания или мышечной нагрузки. Может сопровождаться потерей сознания. Уровень глюкозы < 45 mg/dl.
  • Типичную для гипогликемии вегетативную симптоматику, возникающую в результате выброса катехоламинов (наблюдается повышенная потливость, общая слабость и дрожь, тахикардия, кожные покровы бледнеют, возникает ощущение сильного голода, головная боль, головокружение и обморочные состояния, а сам больной испытывает тревогу и отличается раздражительностью и эмоциональной неустойчивостью). В очень тяжелых случаях может развиваться кома.
  • Быстро улучшающееся состояние после введения глюкозы внутривенно.

Позднее к триаде Уиппла присоединяются нарушения ЦНС, а также судороги, нарушения зрения и слуха, другие нейровегетативные нарушения.

Часто наблюдающиеся приступы гипогликемии могут вызвать необратимые нарушения психики уже через год после начала болезни.

Хотя связанное с частыми приступами голода чрезмерное питание нередко приводит к ожирению, инсулинома при длительном течении заболевания может вызвать исхудание и мышечную атрофию.

Глюкагонома вызывает сахарный диабет, поэтому признаками этого типа опухоли является:

  • сильная жажда;
  • полиурия;
  • часто возникающие поражения кожи (грибки, фурункулы) и плохо заживающие раны;
  • молочница у женщин;
  • повышенный аппетит, сопровождающийся исхуданием;
  • повышенная утомляемость и др.

При гастриноме у 90% больных выявляется синдром Золлингера-Эллисона:

  • Рефрактерная к лечению язвенная болезнь, причем склонные к рецидиву язвы в большинстве случаев локализуются атипично (в тощей кишке). Язвенный процесс сопровождается интенсивными болями в эпигастрии, кислой отрыжкой, изжогой. Возможен эзофагит.
  • Тяжелая диарея, которая развивается под воздействием большого количества соляной кислоты, попадающей в кишечник и вызывающей повреждение слизистой кишечника, усиление моторики тонкой кишки и нарушение процессов всасывания. Выявляется у 30% больных.

Злокачественная гастринома сопровождается значительным снижением массы тела. В 60% случаев возникают метастазы в печень и другие органы.

К симптомам соматостатиномы относятся:

Диагностика

Поскольку диагностика заболевания из-за полиморфизма симптомов затруднительна и в клиническом, и в морфологическом аспектах, при подозрении на инсулому пациент направляется в больницу для проведения контролируемого тестирования.

Диагностика инсулиномы основана на:

  • Определении уровня инсулина в крови во время спонтанного приступа.
  • Проведении пробы с 72-часовым голоданием, которое может сочетаться с легкой физической нагрузкой. Во время проведения пробы больной пьет только воду или чай без сахара, а уровень сахара в крови определяется каждые 2 — 3 часа. В большинстве случаев на протяжении 12-16 часов у больных при наличии инсулиномы развивается выраженная гипогликемия.
  • Пробах с нагрузкой глюкозой, с толбутамидом, глюкагоном, лейцином, инсулином, кортизоном (эти пробы проводят не всегда).
  • Данных УЗИ, которые в 70% случаев позволяют установить локализацию опухоли (хвост поджелудочной железы во многих случаях виден плохо).
  • КТ, сопровождающейся введением контрастного вещества (инсулинома очень хорошо снабжается кровью, поэтому точность исследования повышается до 80 %).
  • Селективной ангиографии/DSA, позволяющей определить месторасположение опухоли с точностью 80-90 %.

Ангиография в сочетании с интраоперационным УЗИ повышает точность диагностики до 95%.

При подозрении на глюкагоному определяют уровень в крови сахара и глюкагона, а также уровень сахара в моче.

При гастриноме проводится:

  • анализ крови (в сыворотке крови уровень гастрина натощак повышен в 5-30 раз);
  • эндоскопическое и рентгенологоческое обследование, позволяющее выявить резкую гипертрофию слизистой оболочки кишечника в сочетании с язвами в желудочно-кишечном тракте;
  • исследование желудочного сока, выявляющее повышенную секрецию соляной кислоты;
  • проба с нагрузкой мясным бульоном, которая в отличие от язвенной болезни не влияет на содержание гастрина;
  • внутривенное введение секретина или кальция, повышающее в 2 раза секрецию гастрина при гастриноме.

Место локализации опухоли определяется также, как при инсулиноме.

Множественная эндокринная неоплазия I типа исключается после:

  • исследования гормонов крови (инсулин, пролактин, кортизол и др.);
  • рентгенографии турецкого седла;
  • КТ или МРТ головного мозга.

Лечение

Инсуломы в большинстве случаев лечатся хирургическими методами, которые включают:

  • Энуклеацию, при которой удаляются только клетки новообразования. Используется при расположенных на поверхности железы опухолях и на ранних стадиях заболевания. Частота рецидивов минимальна.
  • Дистальную резекцию, при которой частично удаляется поджелудочная железа вместе с клетками новообразрования.
  • Лапароскопические операции, при которых пораженная часть поджелудочной железы удаляется через небольшой разрез – таким образом сокращается восстановительный период.

Поскольку радикальное вмешательство не всегда возможно, лечение инсулиномы включает также применение консервативной терапии.

Купирование гипогликемических состояний основано на:

  • Применении гипергликемизирующих средств. Традиционно используются глюкагон (глюкаген 1 мг гипокит), адреналин (эпинефрин) и норадреналин, а также глюкокортикоиды, недостатком которых является кратковременность эффекта. Положительно влияют на гликемию дифенилгидантоин (400 мг/сут), а также диазоксид (100-600 мг/сут в 3-4 приема). Диазоксид задерживает в организме воду, поэтому необходимо дополнительно назначать прием мочегонных средств.
  • Частом питании, богатом легкоусвояемыми углеводами (включает варенье, сладкие фрукты сахар, мед).

Злокачественная инсулинома требует применения токсичного для р-клеток стрептозотоцина, к которому чувствительны 60% больных. При отсутствии чувствительности опухоли к этому препарату используется доксорубицин.

Гормонально-активная гастринома лечится препаратами, подавляющими желудочную гиперсекрецию – омепразол, цимегидин, ранитидин, фамотидин.

Хирургическое лечение заключается в тотальной гастрэктомии.

Liqmed напоминает: чем раньше вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений.
Найти врача
Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Оставить комментарий

* - поля, обязательные для заполнения
Загрузка Google reCAPTCHA