Гипомания

Общие сведения

Расстройства настроения еще в V веке до н. э. были разделены на меланхолию и манию (эти термины использовал в своих трудах Гиппократ).

После 1896 г. все расстройства настроения согласно концепции Э. Крепелина стали относить к маниакально-депрессивному психозу (МДП). Концепция МДП, охватывающая как маниакально-депрессивные, так и депрессивные расстройства настроения, оставалась основной на протяжении XX века.

В 60-х годах XX в. неоднородность МДП была отмечена в исследованиях Ангста, Перриса и Винокура, выделявших монополярные и биполярные формы данного расстройства.

В 1976 г. Даннер выявил 2 типа МДП:

• I тип, при котором чередуются эпизоды депрессии и мании (сильно повышенного настроения, вызывающего серьезное нарушение функционального статуса);
• II тип, при котором депрессии чередуются только с гипоманиями (подъемами настроения, не вызывающими серьезных нарушений).

Согласно принятой в 1990 г. МКБ-10, выделяются 3 степени тяжести мании (гипомания, мания без психотических симптомов и мания с психотическими симптомами).

Нарушение настроения считается эпизодом расстройства, если оно длится около 1 недели в случае мании любой степени выраженности.

При гипоманиакальных состояниях большинство пациентов считают себя здоровыми и не обращаются к врачу (могут наблюдаться в связи с соматическими заболеваниями врачами общей медицинской практики).

В связи с тем, что МДП у многих пациентов длительное время остается нераспознанным, а при гипоманиакальном расстройстве часто ставили диагноз «рекуррентная депрессия с короткими периодами повышенного настроения», точные данные о распространенности гипомании отсутствуют.

Виды

В зависимости от преобладания определенных расстройств, выделяют гипоманию:

• простую или веселую;
• раздражительную или гневливую, экспансивную.

Ориентируясь на сопровождающие гипоманию личностные расстройства, выделяют гипоманию:

• кверулянтную (пациент отличается непреодолимым стремлением к сутяжничеству, постоянно борется за «попранные» права);
• авантюристическую (пациент склонен к авантюрам);
• дисфорическую (пациент отличается раздражительностью, которая сменяется тоской, напряженностью, склонен к агрессивному поведению).

Ориентируясь на влияние гипомании на соматопсихическую сферу, выделяют также атипичный вариант гипомании – эйфорическую ипохондрию, при которой повышенное настроение и безудержная деятельность направлены на борьбу с мнимым недугом. Пациенты при данной форме гипомании жалуются на неопределенные боли и вегетативные нарушения.

В зависимости от выраженности симптомов выделяют:

• явную или чистую гипоманию;
• скрытую гипоманию, при которой ее проявления выражены в стертой форме.

Также выделяется продуктивная гипомания, которая наблюдается при циклотимии и отличается неглубокими нарушениями цикла сон – бодрствование, ускорением идеаторных процессов при незначительной отвлекаемости.

Причины развития

Гипомания может возникать в результате:

• Гормональных нарушений. Длительно сохраняющееся повышенное настроение и активность наблюдаются при гипертиреозе – патологии щитовидной железы, которая сопровождается повышением уровня гормонов Т4 и Т3 одновременно со снижением уровня ТТГ. Гипоманию может также провоцировать послеродовой синдром и климакс.
• Анорексии или лечебного голодания. Короткие эпизоды гипоманиакального расстройства возникают как следствие фазы пищевого возбуждения.
• Приема лекарственных препаратов (леводопа, фенамин, баклофен, каптоприл, бромкриптин, бромиды, циметидин, циклоспорин, кортикостероиды, йохимбин, тетурам, галлюциногены, опиаты). Эпизоды гипоманиакального расстройства могут также возникать при приеме или резкой отмене антидепрессантов.
• Злоупотребления стимулирующими средствами (энергетические напитки, кокаин, кофе и др.).
• Наличия органических поражений мозга (инфекционного и неинфекционного происхождения). Аффективные нарушения наблюдаются у части больных в острый период заболевания.
• Биполярного аффективного расстройства (МДП). Причины развития данного расстройства окончательно не установлены, но известно, что определенную роль в его развитии играют наследственные факторы и стрессовые ситуации.

Патогенез

Независимо от причины развития гипоманиакального расстройства, его проявления включают нарушения как аффективной, так и соматопсихической сферы.

Стойкое приподнятое настроение сочетается с повышением общего тонуса, ощущением благополучия и чрезмерного оптимизма. Патологически измененный аффект сопровождается изменением самооценки в сторону хвастливого преувеличения собственных достоинств, появляется убежденность в собственной непогрешимости и неординарности, наблюдаются идеи превосходства. Субъективное критическое отношение к расстройству отсутствует.

Любое противодействие или возражение вызывает раздражение и гневливость, но в большинстве случаев эти признаки отличаются лабильностью.

Темп мышления у человека с гипоманией ускоряется, речь из-за быстрого темпа теряет выразительность. Человек рассредоточен, но при этом отличается неиссякаемой энергией – даже рутинную работу такие пациенты выполняют с особым эмоциональным подъемом, а также берутся за реализацию множества планов, не сомневаясь в их реалистичности.

У пациента отмечается особое физическое благополучие, сопровождающееся высоким порогом утомляемости и стойкостью к нагрузкам. Потребность в отдыхе и сне снижена.

Соматопсихические признаки могут быть доминирующими в клинической картине заболевания.

Гипомания может формироваться в пределах периодически повторяющихся фаз или приобретать затяжной характер.

При циклотимических фазах гипоманиакальное расстройство отчетливо очерчено во времени и характеризуется заметным подъемом настроения.

Затяжное течение гипоманиакального расстройства отличается стойкостью аффекта. Может протекать по продуктивному типу, но возможны и атипичные варианты (наличие сверхценных образований, рудиментарных навязчивостей, депрессивно-болевого синдрома).

Относительно ровное течение гипоманиакального расстройства может прерываться преходящими соматизированными расстройствами (вегетативные кризы, витальный страх, астения, расстройства самосознания и др.).

Поскольку гипомания чаще всего наблюдается в рамках биполярного аффективного расстройства (БАР), она часто сменяется депрессией. Гипоманию и депрессию могут разделять промежутки ровного настроения, но они могут также сменять друг друга непрерывно.

БАР в большинстве случаев отличается ранним началом (детский и подростковый возраст) и хроническим течением.

Течение биполярного расстройства может быть:

• ремитирующим (эпизод – ремиссия – эпизод);
• со сдвоенными фазами (один эпизод сразу же сменяется другим, противоположным по полярности);
• континуальным (периоды ремиссии между эпизодами отсутствуют).

Полная эутимная ремиссия наблюдается лишь у части пациентов.

Течение заболевания со временем может утяжелиться, сменившись более выраженным болезненным состоянием (манией). С возрастом длительность интервалов между эпизодами уменьшается.

В среднем длительность эпизодов составляет от 2 недель до 2 месяцев.

Ритм эпизодов от человека не зависит, поэтому пациенты с БАР страдают от значительной нестабильности и неуверенности в себе. Согласно данным ВОЗ, БАР относится к десятке заболеваний, вызывающих инвалидность. Кроме того, риск суицида при биполярном расстройстве выше, чем при монополярной депрессии.

Симптомы

К симптомам гипоманиакального расстройства относятся:

• повышенное или раздражительное настроение, которое сохраняется несколько дней и не является для данного человека нормой;
• повышенная говорливость и быстрый темп речи;
• увеличение физической активности;
• снижение потребности в отдыхе и сне;
• рассредоточенность;
• приступы безрассудства и нелогичного поведения;
• аномальная коммуникабельность и фамильярность в общении;
• возрастание полового влечения.

Скрытая гипомания может проявляться расторможенностью в детском и подростковом возрасте, пониженной потребностью во сне, булимией, нимфоманией и сатириазисом, а также эпизодами повышенной творческой продуктивности, которые сопровождаются переживаниями вдохновения.

Если гипоманию спровоцировали гормональные нарушения, к перечисленным выше симптомам в большинстве случаев добавляется длительное повышение температуры до 37-38 °C.

При гипертиреозе гипоманию сопровождает также тремор и симптом Грефе («симптом заходящего солнца», при котором верхнее веко отстает при движении вниз глазного яблока, поэтому между радужкой и верхним веком видна белая полоска).

Истинную гипоманию сопровождает повышение аппетита.

Гипомания в детском возрасте сопровождается:

• суетливостью и выраженной двигательной расторможенностью;
• импульсивностью;
• непослушанием и необычным упрямством;
• гримасничаньем;
• многоречивостью;
• склонностью к грубым шалостям;
• затрудненным засыпанием;
• резким повышением инстинктов и влечений (прожорливость, онанизм).

Диагностика

Основными критериями для постановки диагноза являются наличие анормального повышенного или раздражительного настроения, длящегося не менее 4-х дней, и наличие не менее 3-х симптомов, которые включают повышение:

• активности или физического беспокойства;
• говорливости;
• отвлекаемости и затруднения при концентрации внимания;
• общительности или фамильярности;
• полового влечения;
• периодов бодрости вследствие сниженной потребности в сне;
• безответственности и наличия эпизодов безрассудного поведения.

Поскольку гипоманиакальный эпизод может быть спровоцирован различными причинами, необходима дифференциальная диагностика.

При гипертиреозе гипоманикальные эпизоды сопровождаются вегетативными реакциями, отмечается тремор, повышение температуры, экзофтальм и симптом Грефе.

Если гипоманию спровоцировала фаза пищевого возбуждения при анорексии, у пациента наблюдается страх перед едой и потеря веса, что нехарактерно для биполярных расстройств.

Если гипоманиакальный эпизод вызван приемом психоактивных веществ (амфетаминов, марихуаны и др.), приподнятое настроение сопровождается признаками интоксикации. У пациента меняется размер зрачков, присутствует тремор и вегетативная реакция.

Гипомания у детей проявляется в основном на уровне психомоторного реагирования, поскольку в детском возрасте маниакальные состояния более атипичны, чем у взрослых.

В дошкольном и младшем школьном возрасте жизнерадостное настроение, повышенная активность и лабильность настроения под влиянием многочисленных внешних и внутренних факторов являются нормой, поэтому гипоманиакальное состояние можно предполагать только при необычно длительной эйфории, которая сопровождается импульсивностью и грубыми нарушениями поведения.

Лечение

Если гипомания вызвана гипертиреозом или отравлением психоактивными веществами, терапия направлена на устранение данных причин (используются тиреостатические препараты, хирургическое лечение и т.д.).

При наличии у пациента биполярного расстройства применяют нормотимики (стабилизаторы настроения), к которым относятся:

• Препараты лития (литосан, литобид), дозировка которых устанавливается в индивидуальном порядке (предельно допустимая концентрация лития в крови составляет 1,6 ммоль/л, а минимальная терапевтическая доза – 0,6 ммоль/л).
• Противосудорожные средства (карбамазепин, ламотриджин, габапентин, окскарбазепин, топирамат). При трудно поддающихся лечению случаях наиболее эффективен вальпроат.

Противосудорожные препараты могут применяться в комбинации с литием.

При наличии бессонницы прописываются бензодиазипиновые препараты (клоназепам, лоразепам). Так как эти препараты вызывают привыкание, их назначают на короткий период времени. В некоторых случаях назначаются успокоительные (золпидем).

Детям и подросткам в большинстве случаев назначаются препараты лития.

Применяющийся в отдельных случаях вальпроат требует пристального наблюдения врача, если препарат назначен пациенткам в возрасте до 20 лет – соль вальпроевой кислоты может вызвать гормональные изменения у девочек–подростков и синдром поликистоза яичников у женщин молодого возраста.

При лечении биполярного расстройства медикаменты часто приходится менять для достижения наиболее эффективного результата (замена препарата и изменение дозы должны происходить под контролем лечащего врача).

Стабилизаторы настроения при биполярном расстройстве принимаются длительное время (годами).

Гипоманиакальный эпизод купируется препаратами лития в малых и средних дозах или малыми дозами карбамазепина.

Поддерживающая нормотимическая терапия должна проводиться на начальном этапе купирующей терапии, поскольку профилактическое действие данных препаратов развивается достаточно медленно.

Поскольку антидепрессанты могут вызывать усиление выраженности биполярного расстройства, от их применения следует отказаться.

Если нормотимики недостаточно эффективно купируют маниакальную симптоматику, в схему терапии можно включать атипичные антипсихотики.

Прогноз

При лечении частота рецидива гипоманиакального эпизода, возникшего по причине биполярного расстройства, составляет около 50% в пределах одного года из-за нарушения схемы приема стабилизаторов настроения и недостаточной информированности пациентов о хроническом характере болезни.

Риск появления смены настроения при БАР II типа составляет 5- 10%.

Профилактика

Профилактика развития гипоманиакального состояния заключается в своевременном обращении к врачу и регулярном приеме препаратов, стабилизирующих настроение.