Гепатит C (Ц)

Общие сведения

Гепатит – это воспаление печени, которое возникает при поражении вирусами, токсическими веществами, а также в результате аутоиммунных заболеваний. Обыватели часто называют гепатит «желтухой», поскольку пожелтение кожных покровов и склер во многих случаях сопровождает различные виды гепатита.

Хотя еще Гиппократ в V в. до н. э. отмечал, что желтуха имеет заразные формы, а европейцы с XVII столетия обращали внимание на эпидемический характер заболевания, его природа оставалась невыясненной до конца XIX в.

Первые попытки объяснить природу и патогенез эпидемических желтух относится к XIX в. На протяжении XIX столетия появилось три теории патогенеза этого заболевания:

• Гуморальная или дискразическая, согласно которой болезнь развивалась в результате повышенного распада крови (сторонником этой теории являлся австрийский патологоанатом Rokitansky (1846)).
• Холедохогенная, согласно которой развитие заболевания происходит вследствие воспаления желчных путей, их последующего отека и закупорки, т.е. в результате нарушенного оттока желчи. Автором этой теории является французский клиницист Broussais (1829), считающий появление желтухи следствием распространения воспалительного процесса двенадцатиперстной кишки на желчные пути. Известный немецкий патологоанатом Virchow в 1849 г. выдвинул на основании идей Broussais и патологоанатомического наблюдения концепцию механической природы желтухи, связав ее с катаром общего желчного протока.
• Гепатогенная, согласно которой заболевание развивается вследствие поражения печени (гепатита). В 1839 г. англичанин Stokes предположил, что в патологический процесс связанного с желудочно-кишечным катаром заболевания симпатическим путем вовлекается печень. Печеночную природу желтухи предполагали К. К. Зейдлиц, H. Е. Флорентинский, А. И. Игнатовский и др., но первая научно обоснованная концепция этиологии заболевания принадлежит выдающемуся русскому клиницисту С. П. Боткину, который в 1888 г. сформулировал основные положения учения о вирусном гепатите. Еще до открытия вирусов С.П. Боткин в своих клинических лекциях отнес вирусный гепатит к острым инфекционным заболеваниям, поэтому долгое время это заболевание называли болезнью Боткина (в настоящее время так иногда называют вирусный гепатит A).

Вирусную природу гепатитов данного типа открыли случайно путем клинико-эпидемиологических наблюдений. Впервые такие исследования провели Findlay, McCallum (1937) в США и П. С. Сергиев, Ε. М. Тареев и A. А. Гонтаева с соавт. (1940) в СССР. Исследователи проследили эпидемию «вирусной желтухи», которая развилась у иммунизированных против желтой лихорадки лиц в США , и лихорадки паппатачи в Крыму (для вакцинации использовалась сыворотка крови человека). Хотя на этом этапе возбудителя заболевания выявить не удалось, широкие экспериментальные исследования значительно обогатили представления об основных биологических свойствах вируса.

В 1970 г. Д. Дейн обнаружил у больного желтухой в крови и в ткани печени вирус – сферические и полигональные образования, получившие название «частицы Дейна» и обладающие инфекциозностью и разнообразной антигенностью.

В 1973 году ВОЗ разделила вирусные гепатиты на гепатит A и гепатит B, а отличные от этих форм вирусы гепатита выделили в отдельную группу «ни A, ни B».

В 1989 г. американскими учеными под руководством М. Хоутона был выделен вирус гепатита C, который передается парентеральным путем.

Гепатит C распространен по всему миру. Наиболее часто он встречается в регионах Африки, Центральной и Восточной Азии. В некоторых странах вирус может поражать преимущественно определенные группы населения (лица, употребляющие наркотики), но может затрагивать и все население страны.

У вируса гепатита C есть множество штаммов (генотипов), распределение которых зависит от региона – генотипы 1-3 встречаются по всему миру, а его подтип 1а чаще встречается в Северной и Южной Америке, Европе, Австралии и некоторых частях Азии. Генотип 2 выявляется во многих развитых странах, но он встречается реже генотипа 1.

Согласно некоторым исследованиям, типы гепатита могут зависеть от различных путей передачи вируса (так, подтип 3а выявляется преимущественно у наркоманов).

Ежегодно регистрируется 3-4 миллиона человек, которые инфицированы вирусом гепатита C. При этом около 350 тысяч больных умирают от болезней печени, которые связаны с гепатитом C.

Благодаря особенностям клинической картины заболевания болезнь не редко называют «ласковый убийца» – гепатит C в острой форме в большинстве случаев протекает бессимптомно и редко вызывает у больного потребность обращаться к врачу.

Формы

Ориентируясь на клиническую картину заболевания, гепатит C подразделяют на:

• Острую форму (острый гепатит C, код по МКБ 10 – В17.1). В большинстве случаев эта форма у взрослых протекает бессимптомно, пожелтение кожных покровов и глаз (характерный признак гепатита) отсутствует. Точная статистика количества больных отсутствует – гепатит C, симптомы которого не выражены, редко ассоциируется с угрожающим жизни заболеванием. Кроме того, в 15-45 % случаев на протяжении 6 месяцев с момента заражения инфицированные лица спонтанно и без какого-либо лечения избавляются от вируса. Данная форма часто переходит в хроническую (55-85% случаев).
• Хронический вирусный гепатит C (код по МКБ 10 В18.2). Относится к диффузным заболеваниям печени, которые развиваются при поражении вирусом гепатита C и длятся от 6 месяцев и больше. Для хронической формы характерна скудная клиническая картина с преходящим уровнем трансаминаз. Наблюдается определенная последовательность фаз – острая фаза сменяется латентной, затем следует фаза реактивации, цирроз печени и образование гепатоцеллюлярной карциномы (в острой фазе периоды обострения чередуются с фазами ремиссии). Хронический вирусный гепатит C наблюдается приблизительно у 150 млн. человек. Риск развития цирроза печени у таких больных составляет 15%–30% в пределах 20 лет.

Возможно также хроническое вирусоносительство (вирусоноситель гепатита C – самоизлечившийся больной с острой формой заболевания либо больной хроническим гепатитом C в стадии ремиссии).

Также гепатит C в зависимости от генетического варианта или штамма (генотипа) подразделяют на:

• 6 основных групп (от 1 до 6, хотя многие ученые предполагают, что генотипов гепатита C не менее 11);
• подгруппы (подтипы, обозначающиеся латинскими буквами);
• квазивиды (полиморфные популяции одного вида).

Генетические различия между генотипами составляют приблизительно 1/3.

Поскольку вирус гепатита C ежедневно воспроизводит более 1 триллиона вирионов (полноценных вирусных частиц) и в процессе репликации делает ошибки в генетическом строении новообразующихся вирусов, у одного больного могут выявляться миллионы квазивидов этого вида гепатита.

Генотипы вируса гепатита C согласно наиболее распространенной классификации подразделяются на:

• Гепатит C генотип 1 (подтипы 1a, 1b, 1c). Генотип 1a встречается в основном в Северной и Южной Америке и в Австралии, а генотип 1b гепатита C – в Европе и Азии.
• Гепатит C генотип 2 (2a, 2b, 2c). Подтип 2a чаще всего выявляется в Японии и Китае, 2b – в США и северной части Европы, 2c – на западе и юге Европы.
• Гепатит C генотип 3 (3a, 3b). Подтип 3a наиболее распространен в Австралии, Европе и Южной Азии.
• Гепатит C генотип 4 (4a, 4b, 4c, 4d, 4e). Подтип 4а чаще всего выявляется в Египте, а 4с – на территории Центральной Африки.
• Гепатит C генотип 5 (5a). Подтип 5a в большинстве своем встречается в Южной Африке.
• Гепатит C генотип 6 (6a). Подтип 6а распространен в Гонконге, Макао и Вьетнаме.
• Генотип 7 (7a,7b). Эти подтипы чаще всего встречаются в Таиланде.
• Генотип 8 (8a, 8b). Данные подтипы выявлены во Вьетнаме.
• Генотип 9 (9a). Распространен во Вьетнаме.

Генотип 10a и генотип 11a распространены в Индонезии.

В Европе и России чаще всего выявляются генотипы 1b, 3а, 2а, 2b.

В России у больных более чем в 50 % случаев выявлен гепатит C генотип 1в. Подтип 3a наблюдается у 20% пациентов, а оставшиеся проценты приходятся на генотип 2 вируса гепатита C, 3в и 1а. При этом распространенность гепатита 1в постепенно снижается,
генотип 3 вируса гепатита C сохраняется на одном уровне, а распространенность генотипа 2 медленно возрастает.

Среди стран Ближнего Востока наибольшее число инфицированных зарегистрировано в Египте – около 20% населения.

В европейских странах с высоким уровнем жизни, в США, Японии и Австралии число заболевших колеблется от 1,5% до 2%.

В Северной Европе количество инфицированных гепатитом C не превышает 0,1-0,8%, а в Восточной Европе, Северной Африке и Азии количество больных составляет 5-6,5%.

В целом наблюдается увеличение количества заболеваний гепатитом C за счет выявления больных с хронической формой.

Возбудитель

Впервые сведения о возбудителе гепатита C получили в результате опытов на шимпанзе – пропущенный через фильтр вирусосодержащий материал позволил установить размеры вируса, а обработка этого материала разнообразными химическими препаратами – установить чувствительность к жирорастворимым средствам. Благодаря этим данным вирус был отнесен к семейству Flaviviridae.

При использовании плазмы инфицированных шимпанзе и новых молекулярно-биологических методов в 1988 г. был клонирован и секвестрирован геном вируса гепатита C (HCV) – РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae.

Геном данного вируса является одноцепочечной линейной РНК с положительной полярностью (содержит приблизительно 9600 нуклеотидов). Вирус диаметром 30-60 нм отличается сферической формой и обладает липидной оболочкой. В среднем диаметр вируса составляет 50. Содержит две зоны, которые кодируют:

• структурные белки (локус El и E2/NS1);
• неструктурные белки (локус NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B).

Структурные белки входят в состав вириона, а неструктурные (функциональные) – обладают ферментативной активностью, необходимой для репликации вируса (протеаза, хеликаза, РНК-зависимая РНК-полимераза).

Мутация вируса происходит непрерывно – на гипревариабельных и вариабельных участках (Е1 и Е2) возникают существенные изменения нуклеотидных последовательностей. Именно благодаря данным участкам генома вирус уклоняется от иммунного ответа организма и длительное время сохраняется в функционально активном состоянии.

Изменения гипервариабельных областей приводят к изменениям антигенных детерминант (частей макромолекул антигена, которые распознает иммунная система) настолько быстро, что иммунное реагирование запаздывает.

Репродукция вируса происходит преимущественно в гепатоцитах печени. Вирус также может размножаться в мононуклеарах периферической крови, что негативно влияет на иммунную систему больного.

При репродукции вируса:

1. На начальном этапе происходит его адсорбация на клеточной мембране, после чего в цитоплазму высвобождается вирусная РНК.
2. На втором этапе происходит трансляция РНК (на матричной РНК из аминокислот синтезируется белок) и процессинг вирусного полипротеина, после чего формируется реактивный комплекс, который связан с внутриклеточной мембраной.
3. В дальнейшем для синтеза промежуточных минус-цепей РНК вируса используются плюс-цепи его РНК, синтезируются новые плюс-цепи и вирусные белки, необходимые для сбора новых частиц вируса.
4. Конечным этапом является выход вируса из инфицированной клетки.

В результате непрерывных мутаций все генотипы гепатита C имеют миллионы различных квазивидов (отличаются нуклеотидной последовательностью), которые уникальны для конкретного человека. Согласно предположениям ученых, квазивиды оказывают влияние на развитие болезни и на ответ на проводимое лечение.

Уровень гомологии (сходства) между подтипами одной группы вируса гепатита C не превышает 70%, а разница в последовательности нуклеотидов у квазивидов не превышает 1-14%.

Культивировать вирус гепатита C до сих пор не удалось, поэтому его свойства недостаточно изучены. Как и все представители семейства флавивирусов, вирус гепатита C не устойчив во внешней среде – он инактивируется при помощи жирорастворимых дезинфекантов, чувствителен к УФО, при 100° С погибает за 1-2 минуты, при 60° С – за 30 минут, однако выдерживает нагревание до 50° С.

Пути передачи

Заражение гепатитом C происходит парентеральным путем – передача гепатита C от инфицированного человека к здоровому происходит в большинстве случаев через кровь и компоненты крови, и в 3% случаев через сперму и влагалищные выделения.

Основные способы передачи гепатита C:

• Переливание крови и ее компонентов. До выделения вируса и появления лабораторной диагностики этот путь заражения был основным для гепатита C, однако обязательное обследование доноров и лабораторные исследования крови значительно снизили возможность заражения таким путем (у 1-2% доноров выявляется вирус, о котором больные даже не подозревают).
• Процедуры пирсинга и нанесение татуировок. Данный метод заражения в настоящее время встречается наиболее часто, поскольку наблюдается некачественная стерилизация используемых инструментов или полное ее отсутствие.
• Посещение парикмахерской, маникюрного или стоматологического кабинета, процедура акупунктуры.
• Использование бритв и других средств личной гигиены больного человека.
• Инъекционная наркомания (использование общих шприцов). Таким путем чаще всего заражается около 40% больных, преимущественно передается генотип 3a.
• Оказание медицинской помощи (при обработке ран, работе с кровью и ее препаратами при наличии повреждений кожи).

Существуют и другие пути передачи гепатита C:

• Вертикальный, то есть от матери к ребенку в процессе родов. Риск заражения возрастает, если наблюдается острый гепатит C у беременных, либо острая форма заболевания наблюдалась в последние месяцы беременности.
• Половой. Вероятность заражения при постоянных половых связях гетеросексуальных пар достаточно низка в северном полушарии – в североевропейских странах 0 – 0,5%, в Северной Америке – 2 – 4,8%. В Южной Америке заражение половым путем наблюдается в 5,6 – 20, 7%, а в Юго-Восточной Азии от 8,8 до 27%.

Пути передачи вирусного гепатита C при незащищенных половых контактах и в процессе родов наблюдаются не часто по сравнению с общим количеством больных (3-5%).

Для гепатита C способы заражения через грудное молоко, продукты питания, воду и безопасные контакты (объятия и др.) не характерны. Не распространяется вирус и при использовании общей посуды.

Факторы риска

К факторам риска относятся:

• необходимость переливания крови и трансплантации органов;
• употребление наркотических средств в виде инъекций;
• необходимость внепочечного очищения крови (гемодиализа);
• профессиональный контакт с кровью и ее препаратами;
• половые контакты с больным.

К группе повышенного риска относятся лица, употребляющие инъекционные наркотики, пациенты, нуждающиеся в гемодиализе или систематических процедурах гемотрансфузии, пациенты с онкологическими заболеваниями органов кроветворения, доноры и медицинский персонал.

Поскольку можно приобрести гепатит C половым путем, к группе риска относятся:

• люди нетрадиционной сексуальной ориентации;
• лица, имеющие несколько половых партнеров;
• лица, не пользующиеся при половых контактах средствами защиты.

Патогенез

Инкубационный период гепатита C составляет от 14 дней до 6 месяцев. Чаще всего клинические проявления начинают проявляться спустя 1,5 – 2 месяца.

Патогенез гепатита C до конца не изучен, однако известно, что вирус проникает в организм с частицами крови ранее инфицированных, и, попав в кровяное русло, с током крови попадает в гепатоциты, где в основном происходит репликация (копирование) вируса. Как происходит процесс внедрения вируса, можно посмотреть ниже.

Клетки печени поражаются в результате:

• Прямого цитопатического действия на мембраны клеток и структуры гепатоцита. Дегенеративные изменения клеток вызываются компонентами вируса или специфическими продуктами его жизнедеятельности.
• Иммунологически опосредованного (в том числе аутоиммунного) повреждения, которое направлено на внутриклеточные антигены вируса.

В пораженной клетке образуется около 50 вирусов в сутки.

Течение и исход гепатита C (гибель вируса или его сохранение в активном состоянии) зависит от эффективности иммунного ответа организма.

Острая фаза сопровождается высокой концентрацией уровня РНК вируса гепатита C в сыворотке крови на протяжении первой недели с момента инфицирования. Специфический клеточный иммунный ответ при остром гепатите C запаздывает на месяц, гуморальный иммунитет – на 2 месяца.

Снижение титра РНК гепатита C наблюдается при максимальном увеличении уровня АЛТ (маркерного фермента для печени) в крови спустя 8-12 недель после инфицирования.

Желтуха в результате Т-клеточного повреждения печени при острой форме гепатита C наблюдается редко.

Антитела к гепатиту C выявляются несколько позже, но они могут и отсутствовать.

В большинстве случаев острая форма заболевания переходит в хроническую. При выздоровлении РНК рируса (HCV) не определяется при помощи стандартных диагностических тестов. Из печени и других органов вирус исчезает позже, чем из крови, так как возврат вируса в кровь в некоторых случаях наблюдается даже спустя 4-5 месяцев после того, как РНК вируса перестала выявляться в крови.

До настоящего времени не установлено, исчезает ли вирус полностью из организма, или человек даже после выздоровления является вирусоносителем гепатита C.

Вирусная нагрузка при гепатите C в хронической форме отличается стабильностью и на 2-3 порядка ниже, чем при острой форме заболевания.

Практически все спонтанно выздоровевшие от острого гепатита C пациенты отличаются сильным поликлональным специфичным ответом Т-клеток, а у пациентов с хронической НСV-инфекцией иммунный ответ слабый, непродолжительный или узкофокусный. Это подтверждает зависимость исхода заболевания от длительности и силы специфического клеточного иммунного ответа.

Встречается ускользание вируса из-под контроля иммунного ответа хозяина, связанное с высокой мутационной изменчивостью генома гепатита C, в результате которого вирус способен длительное время (возможно, пожизненно) сохраняться в активном виде в организме человека.

Факторы, которые влияют на иммунитет и обуславливают его неспособность контролировать вирус гепатита C, изучены недостаточно.

При наличии HCV-инфекции могут появиться разнообразные внепеченочные поражения, которые возникают как следствие иммунопатологических реакций иммунокомпетентных клеток. Эти реакции могут реализоваться как иммуноклеточные (гранулематоз, лимфомакрофагальные инфильтраты) или иммунокомплексные реакции (васкулиты различной локализации).

Морфологические изменения печени при данном заболевании не отличаются специфичностью. В основном выявляют:

• лимфоидную инфильтрацию портальных трактов, которая сопровождается образованием лимфоидных фолликулов;
• лимфоидную инфильтрацию долек;
• ступенчатые некрозы;
• стеатоз;
• повреждение мелких желчных протоков;
• фиброз печени.

Это изменения печени, определяющие стадию гепатита и степень гистологической активности, наблюдаются в различной комбинации.

При хронической форме заболевания:

• воспалительная инфильтрация отличается преобладанием лимфоцитов вокруг очагов гибели и повреждения гепатоцитов, а также в портальных трактах (таким образом подтверждается участие иммунной системы в патогенезе поражения печени);
• наблюдается жировая дистрофия гепатоцитов (стеатоз), который более выражен при поражении генотипом За, чем при поражении генотипом 1.

Даже при невысокой гистологической активности при хронической форме заболевания может наблюдаться фиброз печени (может затрагивать как портальные и перипортальные зоны долек, так и центральную их часть (перивенулярный фиброз)).

Фиброз печени 3 степени при гепатите C ведет к развитию цирроза, на фоне которого может развиться гепатоцеллюлярная карцинома.

Фиброз 4 степени при гепатите C по сути является циррозом (диффузным фиброзом с образованием ложных долек).

Цирроз печени возникает у 15-20% больных и сопровождается значительными воспалительными изменениями ткани печени.

Симптомы

После инкубационного периода приблизительно у 80% инфицированных наблюдается бессимптомная форма заболевания (неактивный гепатит C).

Клиника гепатита C при острой форме включает:

• Температуру, которая обычно не превышает 37,2-37,5º С и только в редких случаях достигает высоких цифр. Температура при гепатите C повышается плавно и может держаться длительный период, но может и вообще отсутствовать.
• Ощущение усталости.
• Пониженный аппетит.
• Тошноту, рвоту, которая носит эпизодический характер.
• Ощущение тяжести и боли в области правого подреберья (область проекции печени).
• Изменение цвета мочи и кала. В результате повреждения тканей печени в моче присутствует избыточное количество пигмента билирубина, поэтому моча приобретает темно-коричневый оттенок. Светлая в норме пена приобретает желтый цвет и не распределяется равномерно по поверхности, а образует небольшие быстро исчезающие пузырьки. Кал приобретает серый оттенок (обесцвечивается) в результате утраты гепатоцитами способности выводить билирубин (именно билирубин превращается в кишечнике в стеркобилин, придающий калу коричневый оттенок).
• Боли в суставах, которые часто принимают за артрит.
• Пожелтение кожных покровов и белков глаз (желтуху). Данный симптом проявляется так же, как и при других видах гепатита.

Если у человека проявляется острый гепатит C, симптомы развиваются постепенно и до появления желтухи и изменения цвета мочи и кала напоминают грипп.

В некоторых случаях нарушения работы печени вызывают сыпь при гепатите C. При острой форме высыпания появляются крайне редко (могут сопровождаться зудом), чаще этот симптом сопровождает цирроз.

Симптомы гепатита C у мужчин не отличаются от признаков заболевания у женщин.

Для хронической формы заболевания характерны:

• слабость, усталость после незначительных нагрузок, ощущение разбитости после сна;
• боли в суставах;
• длительный субфибрилитет без видимых причин;
• вздутие живота, пониженный аппетит;
• неустойчивый стул;
• снижение иммунитета.

Возможен желтый налет на языке. Также наблюдается нарушение биологического ритма сна (днем сонливость, ночью бессонница) и изменение настроения вплоть до депрессии (чаще наблюдаются при гепатите C такие симптомы у женщин).

Первые признаки гепатита C у мужчин и женщин проявляются уже после серьезного поражения печени, если болезнь не была обнаружена раньше путем анализов.

Явственно заметными признаками являются:

• желтуха;
• увеличение живота в объеме (асцит);
• сильная слабость и утомляемость;
• варикозные звездочки в области живота.

Гепатит C у детей отличается повышенной склонностью к хронизации (около 41% от всех хронических гепатитов в данной возрастной группе) и прогрессированию в цирроз. Возможно развитие печеночной недостаточности и появление злокачественных новообразований.

Острая форма гепатита C начинается с развития астеновегетативного синдрома (функционального расстройства вегетативной нервной системы, которое проявляется диспепсическими нарушениями).

Присутствуют также:

• боли в животе;
• болевые ощущения в крупных суставах (наблюдаются не всегда);
• повышенная до субфебрильных значений температура тела;
• потемнение мочи и обесцвечивание кала;
• интоксикация, при которой наблюдается тошнота, рвота, головная боль.

Желтый оттенок кожных покровов и склер наблюдается в 15-40% случаев (желтушный период протекает легче, чем при других видах гепатитов, и длится 1 – 3 недели).

Хроническая форма может долгие годы протекать без клинических симптомов (выявляется случайно при обследованиях). Относительно удовлетворительное состояние детей сопровождается гепатомегалией, а у 60% больных и спленомегалией. Треть детей страдает от астении, повышенной утомляемости, также присутствует внепеченочная симптоматика (телеангиэктазии, капилляриты).

Даже при минимальной и низкой степени активности хронического гепатита C присутствует стойкая тенденция к развитию фиброза (в 50% случаев спустя год после инфицирования и в 87% случаев спустя 5 лет).

Гепатит C у новорожденных проявляется:

• отсутствием аппетита;
• постоянной субфебрильной температурой;
• нарушениями стула;
• увеличением печени;
• темным цветом мочи;
• обесцвечиванием кала;
• кожными высыпаниями;
• низким иммунитетом.

Возможно отставание в развитии и желтуха.

Диагностика

Диагностика гепатита C согласно МКБ10 основана на:

• Данных эпидемического анамнеза за 1 – 4 месяца до выявленных впервые признаков заболевания.
• Наличии антител к гепатиту C. Суммарные антитела к гепатиту C (одновременное наличие антител класса IgG и IgM, которые образуются к белкам вируса гепатита C и выявляются методом ИФА) в норме в крови отсутствуют. В среднем антитела начинают продуцироваться с 3 – 6 недели после заражения. На 4 – 6 неделе образовываются антитела класса IgM, а спустя 1,5 – 2 месяца – антитела класса IgG. Максимальная концентрация наблюдается к 3 – 6 месяцу заболевания. Данные антитела могут присутствовать в сыворотке крови годами.
• Наличии гиперферментемии. Повышенная в 1,5 – 5 раз активность АЛТ считается умеренной гиперферментемией, в 6 – 10 раз – гиперферментемией средней тяжести, а более чем в 10 раз – высокой. При острой форме заболевания активность АЛТ достигает максимума на 2-й – 3-й неделе болезни и нормализуется через 30 – 40 суток при благоприятном ее течении (обычно при остром гепатите C уровень активности АЛТ составляет 500 – 3000 МЕ/л). При хронической форме заболевания наблюдается умеренная и средняя степень гиперферментемии. При остром гепатите C также повышается уровень АСТ.
• Наличии нарушения пигментного обмена.

Диагностика заболевания включает:

• Общий анализ крови, который позволяет выявить повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), характерное для вирусного гепатита.
• Биохимический анализ крови, позволяющий обнаружить повышенную активность печеночных ферментов (трансаминаз, которые попадают в кровь из поврежденных клеток печени).
• Серологическое исследование (ИФА), позволяющее выявить антитела к гепатиту C.
• Ультразвуковое исследование. УЗИ печени при гепатите C позволяет определить изменения в структуре печени.

Поскольку ВИЧ и гепатит C могут сочетаться (коинфекция, чаще наблюдающаяся при генотипе 3а), при выявлении одного из заболеваний проводится анализ на второе заболевание.

Если в крови обнаружены антитела гепатита C или присутствует подозрение на гепатит C, пациента направляют на:

• Анализ пцр на гепатит C (исследование крови, которое позволяет выявить генетический материал вируса).
• Эластометрию. Проводится на аппарате Фиброскан, позволяющем при помощи ультразвука определить плотность печеночной ткани.

ПЦР на гепатит C бывает:

• Качественным – подтверждает наличие вируса в крови. Отличается определенной чувствительностью (10-500 МЕ/мл), поэтому не выявляет вирус при очень низкой его концентрации.
• Количественным – определяет концентрацию вируса в крови. Отличается более высокой чувствительностью, чем качественный тест.

Качественный анализ на гепатит C проводится всем пациентам, у которых выявлены антитела к гепатиту C (норма – «не обнаружено»). Проводя пцр качественный на гепатит C, обычно используют тесты с чувствительностью не ниже 50 МЕ/мл. Эффективен для контроля результатов терапии.

Количественный анализ на гепатит C (вирусная нагрузка) позволяет определить количество единиц генетического материала вирусной РНК в определенном объеме крови (стандарт – 1 мл). Единицей измерения количества генетического материала является МЕ/мл (международные единицы на миллилитр). Возможно также использование такой единицы, как копии/мл.

Вирусная нагрузка влияет на инфекционность (при высокой концентрации вируса повышается риск передачи инфекции вертикальным или половым путем), а также на эффективность лечения на основе интерферона (при низкой вирусной нагрузке такая терапия будет эффективной, а при высокой – нет).

Единого мнения специалистов о границе между высокой и низкой вирусной нагрузкой в настоящее время не существует, но отдельные зарубежные авторы в своих работах отмечают 400.000 ME/мл. Таким образом, вирусная нагрузка при гепатите C, норма для терапии на основе интерферона – значения до 400.000 ME/мл.

Количественный тест делают до назначения лечения и спустя 12 недель от его начала в том случае, если качественный тест еще показывает наличие вируса в крови. Результатом данного теста могут быть количественная оценка концентрации вируса, «ниже диапазона измерений» и «не обнаружено».

Анализ крови пцр на гепатит C дает точные результаты, за исключением ложноположительного анализа на заключительном этапе выздоровления.

Анализ методом ИФА может в редких случаях давать ложноположительный результат на гепатит C, который может возникать как следствие:

• Малоисследованных перекрестных реакций.
• Беременности. Ложноположительный анализ на гепатит C при беременности связан с процессом гестации, образованием специфических белков и изменением микроэлементного состава крови и гормонального фона организма.
• Острых инфекций верхних дыхательных путей, включая грипп.
• Недавней вакцинации от гриппа, столбняка или гепатита B.
• Проведенной недавно альфа-интерфероновой терапии.
• Имеющегося туберкулеза, герпеса, малярии, грыжи, рассеянного склероза, склеродермии, артрита и почечной недостаточности.
• Повышения билирубина в крови, который носит индивидуальный характер.
• Аутоиммунных заболеваний.
• Наличия злокачественных и доброкачественных новообразований.

При подозрении на ложноположительный анализ на гепатит C необходимы дополнительные исследования. Если положительный анализ на гепатит C получен методом ПЦР, больному назначается лечение.

Лечение

Лечение гепатита C включает:

• соблюдение здорового образа жизни;
• медикаментозное лечение.

Полноценный отдых, рациональное питание и обильное питье в сочетании с генетически наследующимся полиморфизмом гена интерферон-λ IL28B C/C в 20% случаев приводит к спонтанному излечению больных острой формой заболевания.

До 2011 г. основное лекарство от гепатита C, которое использовалось во всем мире – комбинация интерферонов и рибавирина. Эти препараты для лечения гепатита C назначались на 12 – 72 недели в зависимости от вида генотипа вируса. Данное лечение вирусного гепатита C было эффективным у 70-80 % пациентов с генотипами 2 и 3, и у 45-70 % пациентов с генотипами 1 и 4.

Поскольку у многих пациентов наблюдались побочные гриппоподобные симптомы, а у 1/3 наблюдались эмоциональные проблемы, в настоящее время пациентам с хронической формой гепатита C и отсутствием высокого риска смерти в связи с другими заболеваниями назначается безинтерфероновая терапия с использованием противовирусных препаратов прямого действия.

Безинтерфероновая терапия гепатита C основана на использовании ингибиторов репликации 3-х неструктурных белков вируса гепатита C (протеаза NS3/4a, интерферон-резистентный протеин NS5a, полимераза NS5b). Высоким порогом резистентности отличается софосбувир (нуклеотидный ингибитор полимеразы NS5b), поэтому противовирусная терапия при гепатите С при любой схеме лечения основывается на применении этого препарата при отсутствии индивидуальных противопоказаний.

Для эффективности терапии гепатита C лечение должно быть комплексным.

Схема лечения зависит от формы заболевания и генотипа вируса, поэтому при диагностике важно генотипирование гепатита C.

Если у больного острый гепатит C, лечение более эффективно в течение первых шести месяцев после инфицирования. Препараты от гепатита C:

• софосбувир + даклатасвир либо софосбувир + велпатасвир в течении 6 недель;
• софосбувир + даклатасвир либо софосбувир + велпатасвир в течении 8 недель при ВИЧ-инфекции.

Хронический гепатит C, лечение:

• При отсутствии цирроза печени и при генотипах вируса 1, 2, 4, 5, 6 – софосбувир + велпатасвир на протяжении 12 недель.
• При отсутствии цирроза печени гепатит C 3 генотип, лечение – софосбувир либо омбитасвир + паритапревир (омбитасвир + ритонавир), либо софосбувир + велпатасвир (возможно в комбинации с рибавирином) на протяжении 12 недель.
• При компенсированном циррозе печени при генотипах вируса 1, 2, 4, 5, 6 на протяжении 12 недель назначается софосбувир + велпатасвир.
• При компенсированном циррозе печени и генотипе вируса 3 назначается на 12 недель софосбувир и грязопревир либо элбасвир, возможно назначение омбитасвира + паритапревир + ритонавир либо менее оптимальный вариант – софосбувир или велпатасвир и рибавирин.
• При декомпенсированном циррозе печени в течении 12 недель применяется софосбувир или велпатасвир и рибавирин (грязопревир и другие ингибиторы репликации протеазы не назначаются из-за их высокой гепатотоксичности).

При лечении гепатита C препараты с лучшими результатами лечения – софосбувир или велпатасвир + рибавирин (эффективны в 85-99 % случаев), но существуют и другие возможные схемы лечения.

Софосбувир – действующее химическое вещество патентованного антивирусного препарата «Совальди», который выпускает американская корпорация Gilead Sciences Inc. Благодаря способности препарата ингибировать полимеразу NS5B гепатита C размножение вируса значительно снижается или прекращается. Софосбувир по эффективности превосходит все другие существующие в настоящий момент препараты от гепатита C.

Лечение гепатита C, препараты с лучшими результатами лечения с действующим веществом софосбувир:

• Cimivir, SoviHep, Resof, Hepcinat, Hepcvir, Virso индийского производителя;
• Gratisovir, Grateziano, Sofocivir, Sofolanork, MPI Viropack египетского производства.

Гепатопротекторы при гепатите C не снижают активность вируса, а лишь стимулируют регенерацию клеток печени и уменьшают симптомы заболевания.

Гепатит C и беременность

Беременность и гепатит C у матери – риск передачи вируса ребенку в процессе родов (при отсутствии ВИЧ-инфекции у матери инфицирование происходит только в 5 % случаев, а при наличии ВИЧ-инфекции – около 15,5 % случаев).

В связи с потенциальной возможностью внутриутробной передачи инфекции
пренатальные диагностические методики таким пациенткам не рекомендуются. В настоящее время антивирусная терапия беременных не проводится, хотя использование альфа-интерферона при лечении хронического миелогенного лейкоза у беременных дает хорошие результаты и не вызывает поражение плода.

Если выявлен гепатит C у беременных женщин, в первом и третьем триместрах необходимо измерять вирусную нагрузку матери. В зависимости от вирусной нагрузки роды с гепатитом C могут быть как естественными, так и путем кесарева сечения (при вирусной нагрузке больше 106–107 копий/мл женщинам рекомендуется кесарево сечение).

Прогноз

В настоящее время гепатит C излечим полностью у 40 % больных с генотипом гепатита 1 и у 70 % больных со 2 и 3 генотипом.

Поскольку своевременно редко выявляется острый гепатит C, лечение обычно не проводится. При этом от 10 до 30 % больных выздоравливают самостоятельно, а у остальных инфицированных болезнь переходит в хроническую форму.

Жизнь с гепатитом C в качественном отношении ухудшается (состояние конкретного больного зависит от особенностей его организма, генотипа вируса и наличия/отсутствия лечения). В процессе лечения возможно развитие побочных эффектов (бессонницы, раздражительности, снижения уровня гемоглобина, отсутствия аппетита и появление кожных высыпаний).

Осложнения при гепатите C включают:

• фиброз печени;
• цирроз печени (у 20-30%);
• гепатокарциному (у 3-5%);
• заболевания желчных путей;
• печеночную кому.

Данные последствия гепатита C чаще встречаются у пациентов из группы риска.

Возможны также внепеченочные проявления – гломерулонефрит, смешанная криоглобулинемия, поздняя кожная порфирия и др.

В тяжелой форме гепатита C продолжительность жизни значительно сокращается – при циррозе печени десятилетняя выживаемость составляет 50 %.

Инвалидность при гепатите C предоставляется при наличии осложнений заболевания (тяжелый цирроз или рак печени).

Профилактика

В настоящее время утвержденные вакцины от гепатита C отсутствуют, однако некоторые из разрабатываемых вакцин показывают обнадеживающие результаты.

Поскольку гепатит C передается преимущественно с кровью, основными профилактическими мерами являются:

• скрининг донорской крови;
• соблюдение в медицинских учреждениях мер предосторожности;
• использование одноразовых игл для татуажа, недопущение использования предметов личной гигиены разными людьми;
• лечение от злоупотребления наркотическими веществами и параллельное предоставление новых игл и шприцев.

Поскольку гепатит C и секс редко, но все же взаимосвязаны, мерами предосторожности являются защищенные половые контакты (особенно это касается людей, у которых есть больной гепатитом C партнер).

Для предотвращения развития осложнений гепатита C уже заболевшим людям рекомендуется вести здоровый образ жизни и соблюдать диету (стол № 5). Считается, что алкоголь и гепатит C – понятия несовместимые, хотя нет доказательств, что в малых дозах алкогольные напитки влияют на развитие фиброза.