Болезнь Хантингтона

Общая информация

Болезнь Хантингтона диагностируется у 3-7 человек из 100000 среди представителей европеоидной расы и у 1 человека из 1000000 среди других рас. Чаще всего она проявляется в возрасте 30-50 лет. Зарегистрированы случаи (их около 7%) раннего начала заболевания – до 20 лет (ювенильная форма). Иногда первые симптомы возникают поздно – после 70 лет.

Предполагается, что мутантный ген, из-за которого развивается болезнь Хантингтона, был завезен в США в 1630 году. Названа патология по фамилии доктора из штата Коннектикут, который впервые описал ее классические признаки в 1872 году.

Основанием для составления клинической картины стали наблюдения за представителями семьи, жившей в Лонг-Айленде. Врачи, в том числе и Георг Хантингтон, следили за состоянием здоровья трех поколений этой семьи в течение 75 лет. Позже заболевание описывали медики из других стран.

Изучение причин болезни Хантингтона и процессов, происходящих в организме при его развитии, ведется по сей день. Главная цель научных изысканий – разработка фармакологических средств, способных предупредить возникновение патологии, а также существенно повлиять на ее течение.

Причины

Причина болезни Хантингтона – мутация гена Htt (IT-15). Поскольку он является доминантным, вероятность развития патологии у ребенка, один из родителей которого является его носителем, составляет 50%. По неустановленным причинам риск возникновения ювенильной формы болезни Хантингтона выше у людей, которым измененный геном передают отцы.

Ген Htt расположен в четвертой хромосоме. Он присутствует у всех людей и содержит участок с повторяющейся последовательностью трех компонентов: цитозина, аденина и гуанина (триплет ЦАГ). Эти азотистые основания кодируют молекулы глутаминовой аминокислоты, которые затем соединяется в определенном порядке и формируют полиглутаминовый тракт, являющийся частью белка хантингтина (Htt).

В норме количество повторов триплетов ЦАГ составляет от 11 до 35. Превышение этого числа приводит к синтезу мутантного белка хантингтина (mHtt) с удлиненным полиглутаминовым трактом. Он обладает токсичным воздействием на нервные клетки и провоцирует болезнь Хантингтона.

Тяжесть течения недуга зависит от числа повторов. Если оно превышает норму на 36-40%, то симптомы патологии проявляются в позднем возрасте и медленно прогрессируют. При количестве повторов на 60% выше нормы болезнь Хантингтона начинает свое развитие раньше 50 лет.

Белок хантингтин присутствует во всех клетках, но наибольшая его концентрация отмечается в головном мозге и яичках. Он взаимодействует с различными белками, которые:

• участвуют в транскрипции – процессе синтеза РКН во всех живых клетках, при котором ДНК используется в качестве матрицы;
• передают сигналы и транспортируют питательные вещества внутри клеток.

Кроме того, в ходе экспериментов с участием мышей установлено, что хантингтин:

• играет определенную роль в развитии эмбриона – без него происходит замирание;
• предотвращает апоптоз (запрограммированную гибель) клеток;
• регулирует образование белка, защищающего нейроны мозга и контролирующего их формирование.

Механизм воздействия мутантного белка при болезни Хантингтона на организм до конца не изучен. Предполагает, что при удлинении полиглутаминового тракта нарушается работа некоторых белков, участвующих в работе нервной системы, снижается активность митохондрий (энергетических станций клеток), а также усиливается гибель нейронов.

Патогенез

На клеточном уровне болезнь Хантингтона имеет следующие особенности развития. Мутантный белок хантингтин соединяется с другими белками, что приводит к его накоплению и образованию внутриклеточных телец включения. Эти тельца механически препятствуют транспортировке питательных веществ и нейромедиаторов внутри клеток. В результате нарушается передача сигналов в нейронах. Кроме того, выделяют следующие пути негативного влияния mHtt на клетки:

• воздействие на шапероны – вещества, отвечающие за восстановление нормальной структуры белков, а также образование и распад белковых комплексов;
• реакции с каспазами – соединениями, которые участвуют в апоптозе;
• подавление синтеза энергии в клетках;
• токсическое поражение глутамином нервных клеток;
• нарушение экспрессии генов – процесса преобразования информации, содержащейся в ДНК, в РНК или белок.

Губительное воздействие мутантного белка сильнее всего проявляется при его соединении с белком RASD2, который в основном образуется в стриатуме. Поэтому при болезни Хантингтона прежде всего поражается именно он.

Стриатум (полосатое тело) – часть головного мозга, относящаяся к базальным ядрам полушарий. В его структуру входят хвостатое и чечевицеобразное ядра. Функции стриатума:

• контроль тонуса мышц;
• планирование и коррекция движений;
• регуляция работы внутренних органов;
• участие в различных поведенческих реакциях;
• формирование условных рефлексов.

При болезни Хантингтона обнаруживаются глиоз (замещение клетками под названием глии поврежденных участков нервной ткани), а также гибель ГАМК-ергических нейронов в хвостатом ядре. В базальных ядрах уменьшается концентрация гамма-аминомасляной кислоты, являющейся нейромедиатором, и глутаматдекарбоксилазы – фермента, участвующего в ее выработке, при этом увеличивается уровень лактата (молочной кислоты).

По мере прогрессирования болезни Хантингтона повреждаются другие участки головного мозга: черная субстанция, некоторые слои коры, клетки Пуркинье в мозжечке, гиппокамп, определенных зоны гипоталамуса и таламуса. Мутантный хантингтин провоцирует уменьшение этих отделов за счет гибели клеток. Также наблюдается увеличение числа астроцитов – нейроглиальных клеток с множеством отростков. Они окружают нейроны, выполняя защитную, опорную и другие функции.

Симптомы

Симптомы болезни Хантингтона у разных пациентов отличаются сроками появления, скоростью нарастания и степенью. Обычно клиническая картина очень похожа, особенно в части физических нарушений.

Первичная манифестация болезни Хантингтона чаще всего происходит в 35-40 лет, но возможны более ранние/поздние сроки. Главный признак первого этапа – постепенное развитие хореи – синдрома, который сопровождается беспорядочными, отрывистыми движениями, напоминающими танец, и гротескной мимикой (гримасничаньем).

Сначала у пациента незначительно нарушается координации: он совершает минимальные движения помимо своей воли, не заканчивает некоторые манипуляции. При этом жесты могут быть либо заторможенными, либо ускоренными (чаще). На этом этапе болезнь Хантингтона сложно обнаружить поскольку многие пациенты выдают непроизвольные движения за намеренные. Еще один симптом первой стадии – замедление скачкообразных движений глаз.

По мере развития заболевания симптомы нарастают:

• появляется гримасничанье, связанное со спазмами лицевых мышц;
• речь становится неразборчивой;
• конечности и туловище судорожно двигаются даже в состоянии покоя;
• возникают проблемы с жеванием и глотанием;
• из-за потери координации во время ходьбы походка становится «танцующей»;
• пациент испытывает сложности с процессом одевания, причесывания, принятия пищи и так далее;
• ухудшается сон;
• наблюдаются эпилептические припадки (характерны для ювенильной формы).

Постепенно к физическим нарушениям присоединяются когнитивные (поведенческие). Их специфика индивидуальна. Чаще всего при болезни Хантингтона имеют место такие психические расстройства, как:

• на начальных этапах – раздражительность, легковозбудимость, потеря интереса к привычным занятиям, нарушение абстрактного мышления, вызывающее сложности с планированием и оценкой действий;
• по мере прогрессирования – агрессивность, проблемы с памятью, безответственность, эгоцентричность, неспособность рационально мыслить.

У многих пациентов возникает апатия или депрессия, усиливаются зависимости (от алкоголя, наркотиков, азартных игр), развивается гиперсексуальность (половые связи неразборчивы). Все это приводит к суицидальным попыткам. Некоторые страдают от фобий, бреда и навязчивых состояния, напоминающих картину шизофрении.

Диагностика

Болезнь Хантингтона диагностируется с помощью генетических и клинических методов. Генетические исследования могут быть проведены:

• в перинатальный период – анализ ДНК плода в период беременности с помощью инвазивных методик;
• перед имплантацией эмбриона, полученного путем экстракорпорального оплодотворения;
• после рождения ребенка.

Генетическая диагностика в постнатальный период проводится либо при возникновении характерных симптомов, либо у лиц с отягощенной наследственностью. В последнем случае осуществляется предварительное медико-генетическое консультирование, включающее тщательный анализ семейного анамнеза. Это необходимо для оценки вероятности развития заболевания, поскольку высокий риск болезни Хантингтона, подтвержденный тестом ДНК, является психологической травмой.

Для исследования осуществляется забор крови, затем определяется количество повторов триплета ЦАГ в гене Htt (IT-15). Если их 36 и больше, то возможность возникновения хореи Хантингтона составляет 100%, но диагноз не ставится до появления симптоматики. Отрицательный результат генетического тестирования (количество триплетов ЦАГ в гене Htt меньше 36) указывает на отсутствие патологии и риска ее развития в будущем.

На основании генетического тестирования можно спрогнозировать возраст, в котором появятся первые симптомы болезни Хантингтона. Он зависит от числа повторов: чем их больше, тем раньше начнется поражение мозга. У большинства пациентов количество триплетов ЦАГ составляет 40-49, этот интервал считается средним и не дает информации о сроках начала заболевания.

Клиническая диагностика включает:

• физикальное обследование;
• психологическую проверку;
• позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и функциональную магнитно-резонансную томографию (ФМРТ) – показывают изменения в активности мозга до появления симптомов;
• компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) – демонстрируют атрофию мозга на этапе прогрессирования патологии.

Генетическое исследование, инструментальные методы, физикальный осмотр и психологическая проверка позволяют достоверно диагностировать болезнь Хантингтона и определить степень нарушений. Патологию дифференцируют от болезни Альцгеймера, атаксии, доброкачественной хореи, шизофрении и абеталипопротеинемии.

Лечение

Болезнь Хантингтона не имеет специфического лечения. Применения медикаментов направлено на устранение ее симптомов. Как правило, пациенты наблюдаются у невролога, психолога и терапевта. Врачи назначают комплексное лечение, включающее несколько групп препаратов.

Для уменьшения выраженности напряженности (ригидности) мышц, миоклонической гиперкензии (подергиваний) и гипокинезии (непроизвольных движений) используются противопаркинсонические лекарства:

• леводол;
• вальпроевая кислота;
• перголид;
• бромокриптин.

Лечение депрессии и устранение нарушений сна осуществляется с помощью селективных веществ, подавляющих (ингибирующих) обратный захват нейромедиатора серотононина. Среди них: прозак, золофт и циталопрам. Также применяется миртазапин.

При беспокойстве, агрессии, психозах и когнитивных расстройствах назначаются атипичные антипсихотики – амисульприд, клозапин и рисперидон.

Постоянно ведутся поиски эффективных фармакологических средств, способных комплексно влиять на проявления болезни Хантингтона. В 2008 году в США был допущен на рынок препарат тетрабеназин. Он уменьшает степень физических нарушений, но обладает побочными эффектами: может вызвать депрессию, сонливость, головокружение, тревожность, акатазию (невозможность долго находиться в состоянии покоя).

Когнитивные расстройства требуют коррекции с помощью психотерапии и тренингов. Человек с болезнью Хантингтона нуждается в эмоциональной поддержке.

В терминальной стадии недуга важно обеспечить правильный уход за пациентом, поскольку он полностью утрачивает способность к самостоятельным решениям и действиям. В случае необходимости проводится госпитализация.

В настоящее время осуществляются исследования эффективности и безопасности препаратов, направленных на превентивное лечение болезни Хантингтона: антагонистов глутаматных рецепторов и веществ, активизирующих функции электротранспортной цепи митохондрий. Действие этих средств заключается в защите нейронов от токсического воздействия мутантного белка хантингтина. Предполагается, что их применение будет давать положительные результаты: откладывать начало заболевания и снижать скорость его прогрессирования.

Прогноз

Болезнь Хантингтона имеет неблагоприятный прогноз. Средняя продолжительность жизни после появления первых признаков – 15 лет. Иногда она составляет 20-25 лет. Ювенильная форма характеризуется самым быстрым прогрессированием симптомов – человек умирает в среднем через 8 лет после первичной манифестации патологии.

В большинстве случаев причиной летального исхода является не непосредственное токсическое воздействие мутантного белка хантингтина на клетки головного мозга. Как правило, смерть наступает в результате осложнений:

• пневмонии;
• сердечной недостаточности;
• удушья;
• резкого ослабления иммунитета;
• тяжелого обезвоживания и так далее.

Частыми причинами прерывания жизни являются суициды и физические травмы.

Профилактика

Болезнь Хантингтона является генетическим наследственным заболеванием, поэтому предотвратить ее развитие невозможно. При наличии случаев патологии в семейном анамнезе рекомендуется проводить раннюю генетическую диагностику – на перинатальном этапе или в младенческом возрасте. Обнаружение мутации гена Htt – повод для периодической проверки состояния головного мозга и осуществления превентивного лечения.