Заглоточный абсцесс

Нагноение развивается при проникновении возбудителей по лимфатическим путям со стороны лор-органов, либо как осложнение других заболеваний (корь, грипп и др.). Возможно нагноение и при травмировании слизистой оболочки задней стенки глотки.

Общие сведения

Заглоточный абсцесс как осложнение инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, отитов, мастоидитов и других заболеваний или как следствие травмы описывало множество врачей – Давидсон, Н.С. Каблукова-Штерн, А.П. Косачева, Е.О. Данцис и др.

Поскольку в большинстве случаев заболевание развивается в детском возрасте, педиатр И.В. Троицкий (1856-1923 гг.) предположил, что к развитию заглоточных абсцессов приводят нагноения лимфатических узелков, лежащих в расположенной между апоневрозом мышц передней поверхности позвоночника и верхним сжимателем глотки клетчатке.

Мост (Most) разделял лимфатические узлы рыхлой соединительной ткани заглоточного пространства на три группы – среднюю и две боковых. Согласно наблюдениям Моста, в грудном возрасте узлы боковой группы, лежащие на высоте атланта, встречаются постоянно. Впоследствии многие из них атрофируются, поэтому у взрослых они могут присутствовать как незначительные образования или полностью атрофироваться.

М. И. Уртаев отмечал, что при сохранности в отдельных случаях лимфатических узлов боковой группы у взрослых обычно атрофируются приводящие к ним из небных миндалин лимфатические сосуды (путь распространения инфекции). М. И. Уртаев также обратил внимание на отсутствие средней группы лимфатических узелков у взрослых (один или два маленьких лимфатических узелка, расположенных возле средней линии в области перехода в зубной отросток тела II шейного позвонка).

Заглоточный абсцесс у взрослых встречается редко и носит в большинстве случаев неспецифический характер (связан с воспалительным заболеванием позвоночника, развившимся при туберкулезе или сифилисе (спондилит)). Однако у взрослых иногда встречаются заглоточные абсцессы, вызванные классическими причинами данного заболевания (Ш. С. Тундув описывал подобный случай у 65-летней больной).

Согласно наблюдениям М. И. Уртаева, К. К. Мордвинова, А. П. Косачевой и др., развитие заглоточного абсцесса возникает в большинстве случаев у ослабленных или страдающих рахитом детей от 2 до 3 лет. К факторам риска относят также лимфатический диатез.

Часто выявляется заглоточный абсцесс у детей от 2 месяцев до года, но в первые 2 месяца жизни наличие заглоточных гнойников – большая редкость, что, предположительно, связано с врожденным иммунитетом новорожденных.

Частота распространения заглоточного абсцесса неизвестна, поскольку на данный момент существуют лишь обобщающие данные отдельных авторов о своих наблюдениях. Однако во второй половине ХХ в. в связи со снижением заболеваемости скарлатиной и дифтерией и применением антибиотикотерапии при лечении отитов и др. провоцирующих заболеваний заглоточные абсцессы стали встречаться гораздо реже, чем в предыдущее время.

Формы

В зависимости от локализации заглоточные абсцессы подразделяют на:

• эпифарингеальные (абсцессы, расположенные выше уровня небной занавески);
• мезофарингеальные (абсцессы, располагающиеся между корнем языка и верхним краем небной занавески);
• гипофарингеальные (абсцессы, которые расположены ниже уровня корня языка);
• смешанные.

В. А. Кудрявицкий в зависимости от причины абсцесса выделяет:

• Травматические заглоточные абсцессы, которые возникают при повреждении задней стенки глотки.
• Острые абсцессы, при которых после ряда острых инфекционных заболеваний возникает нагноение ретрофарингеальных лимфатических узлов. Обычно воспаление затрагивает латеральную группу узлов. Эта форма встречается чаще всего в детском возрасте.
• Нисходящие заглоточные абсцессы, которые развиваются при проникновении в ретрофарингеальное пространство возбудителя из близлежащего очага воспаления (отиты, туберкулезный или сифилитический спондилит).

Причины развития

Заглоточный абсцесс в большинстве случаев выявляется у детей раннего возраста в связи с:

• Анатомическими особенностями строения ротоглотки – тонкой, нежной и легкоранимой слизистой оболочкой, недостаточным развитием желез, недостаточной выработкой секреторного иммуноглобулина A (SIg А) и сниженным количеством поверхностно-активных веществ (сурфактанта).
• Повышенной рыхлостью клетчатки и незначительным количеством соединительнотканных и эластических элементов хрящевого каркаса дыхательных путей. При этом в подслизистом слое присутствует большое количество кровеносных сосудов.

Совокупность данных факторов способствует проникновению инфекционных агентов в кровеносное русло и лимфатические пути.

Заглоточные абсцессы могут возникать у детей при:

• ринитах и других ОРВИ;
• ангинах;
• кори;
• скарлатине;
• дифтерии.

Возбудителями заболевания могут быть:

• Бета-гемолитический стрептококк, вызывающий ангины, фарингиты, скарлатину и др. заболевания.
• Клебсиелла риносклеромы или озены (грамотрицательные условно-патогенные факультативно-анаэробные бактерии).
• Бактероиды (грамотрицательные анаэробные палочковидные бактерии). Представители рода вызывают хронический синусит и воспаление среднего уха, абсцессы и инфекции ротовой полости.
• Эпидермальный стафилококк, активно размножающийся у ослабленных людей, и золотистый стафилококк (наиболее патогенный вид, возбудитель гнойно-воспалительных поражений человеческого организма).
• Кишечная палочка (некоторые серотипы), гемофильная палочка (палочка Пфайфера).
• Микобактерия туберкулеза, которую относят к грамположительным бактериям.

Развивается абсцесс у детей также при травмировании глотки твердой пищей, костью рыбы и др.

Развитие заглоточного абсцесса часто провоцируется бронхоскопическим обследованием и эндотрахеальным наркозом. Травмы слизистой глотки часто возникают также при установке назогастральной трубки.

Заглоточный абсцесс во взрослом возрасте обычно является следствием:

• Туберкулеза. Вызывается палочкой Коха и поражает в первую очередь легкие, но может затронуть также костную и другие системы организма.
• Сифилиса. Вызывается бледной трепонемой (вид спирохет), которая поражает кожу, внутренние органы, слизистые, костную и нервную систему. Передается половым путем.

Если вызванный данными возбудителями патологический процесс затронул шейный отдел позвоночника, инфекция может распространиться на заглоточную область.

Возникновение заглоточного абсцесса может спровоцировать также травма первых шейных позвонков.

К предрасполагающим факторам развития заболевания относят:

• наличие хронических заболеваний;
• сахарный диабет;
• нарушения иммунитета;
• наличие злокачественных образований.

Патогенез

Заглоточное клетчаточное пространство ограничено с передней стороны окологлоточной фасцией, сзади – предпозвоночной, а по бокам этого пространства находятся глоточно-позвоночные фасциальные отроги. Начинается заглоточное пространство от основания черепа, а внизу переходит в позадиорганное клетчаточное шейное пространство, которое до некоторой степени отграничено непостоянными горизонтально расположенными фасциальными отрогами.

В заглоточном пространстве содержатся лимфатические узлы, единичные у взрослых и довольно многочисленные у детей.

Верхняя часть заглоточного пространства разделена сагиттальной соединительнотканной перегородкой на две части, поэтому локализация заглоточного абсцесса может быть левосторонней и правосторонней.

В боковые узлы заглоточного пространства впадают лимфатические пути, идущие из носовой полости, придаточных пазух носа, зубов, евстахиевой трубы и среднего уха, небных миндалин. Именно по лимфатическим путям инфекция попадает в заглоточное пространство.

М. И. Уртаев, подробно изучавший лимфатическое сообщение между заглоточным пространством и небными миндалинами, отмечал, что частота заболеваемости заглоточным абсцессом в возрасте до полугода связана с преимущественно горизонтальным положением детей. В горизонтальном положении облегчается отток лимфы из небных миндалин к заглоточным узлам, которые еще не атрофировались, и их последующее инфицирование при наличии у ребенка вирусных заболеваний носоглотки.

Более частым заболеваниям заглоточным абсцессом дети подвержены также вследствие иммунобиологических особенностей (недостаточного развития корковых защитных механизмов, недостаточной выработкой защищающего слизистые иммуноглобулина A, более развитой лимфаденоидной ткани).

При отитах и мастоидитах инфекция попадает в ретрофарингеальное пространство:

• по лимфатическим путям (частично впадают в глубокие шейные лимфатические узлы);
• при непосредственном затеке гноя;
• по кровеносным путям.

Симптомы

Симптоматика заболевания зависит от:

• причины заболевания;
• общего состояния организма;
• возраста больного;
• места расположения и величины абсцесса.

Заглоточный абсцесс в большинстве случаев сопровождается:

• повышением температуры тела до 38-39°C (может быть субфебрильной, а иногда даже нормальной);
• слабостью;
• повышенным потоотделением и слюноотделением;
• вынужденным положением головы (наклон назад и в больную сторону);
• затрудненным и болезненным открыванием рта;
• болезненностью и припуханием боковых верхних шейных лимфатических узлов и узлов в зачелюстной области;
• напряжением затылочных мышц;
• болью при глотании (у детей младшего возраста проявляется в виде беспокойства, крика и плача, отказа от груди и нарушения сна).

У детей грудного возраста наблюдается потеря веса.

Абсцесс заглоточного пространства в зависимости от локализации сопровождается:

• затрудненным носовым дыханием, гнусавостью или беззвучной речью при локализации в верхнем отделе глотки;
• расстройством глотания и хрипами при дыхании (шумным дыханием во сне из-за перекрывания отечными тканями входа в гортань) при локализации в ротовой части глотки;
• охриплостью («крик утки»), затрудненным хрипящим дыханием, которое усиливается в горизонтальном положении, и затрудненным прохождением пищи по пищеводу из-за сдавления пищевода и трахеи при локализации в нижнем отделе глотки.

Постоянный признак заболевания – болезненность, возникающая при надавливании в ямках за углом нижней челюсти и в затылочной области.

Диагностика

Диагностика заглоточного абсцесса включает:

• Анализ анамнеза, при котором уточняется наличие травмы шеи или горла, наличие в предыдущие 5–6 дней инфекционных процессов и др.
• Общий осмотр, при котором обращается внимание на наличие типичных симптомов (положение головы, болезненность и припухлость лимфатических узлов и др.).
• Фарингоскопию, позволяющую выявить покраснение и овальное или округлое выпячивание слизистой оболочки задней стенки глотки, резко болезненное при пальпации и часто флуктуирующее (колеблющееся).
• Риноскопию (осмотр полости носа) и отоскопию (позволяет исследовать наружный слуховой проход и барабанную перепонку) с целью выявления причины заглоточного абсцесса.
• Клинический анализ крови, позволяющий выявить лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч.
• Микроскопию и бактериологическое исследование мазка из зева, которые помогают выявить вид возбудителя.
• Рентгенологическую диагностику для выявления гнойных очагов (включает рентгенографию и УЗИ околоносовых пазух, рентгенографию глотки, рентгенографию позвоночника в шейном отделе).

Поскольку возможна сифилитическая или туберкулезная этиология заболевания, проводится RPR-тест, ПЦР-диагностика и анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Лечение

Заглоточный абсцесс лечится:

• Хирургическими методами. Абсцесс вскрывается, гной отсасывается и полость промывается дезинфицирующим раствором. При сифилитической или туберкулезной природе абсцесса вскрытие не проводят, чтобы избежать вторичного инфицирования.
• Применением системной антибактериальной терапии для устранения всех инфекционных очагов в ухе или носоглотке.
• Применением слабых дезинфицирующих растворов для полоскания горла.
• При помощи физиопроцедур на стадии стихания симптомов заболевания.
• Приемом поливитаминов и витамина С для укрепления иммунитета.

Для снятия отечности больному назначаются гипосенсибилизирующие препараты (эриус, лоратадин и др.).

При необходимости назначаются противовоспалительные и жаропонижающие средства (нурофен, парацетамол).

Вскрытие заглоточного абсцесса проводится в сидячем положении (может проводиться при помощи наружного доступа или внутриротового).

При внутриротовом доступе кончиком обернутого липким пластырем скальпеля на месте выпячивания задней стенки глотки делается вертикальный разрез (1-1,5 см), после чего голову больного сразу опускают вниз для избегания аспирации гноя. Если абсцесс невозможно осмотреть, скальпель проводят по указательному пальцу кисти, которая ощупывает гнойник. Затем края раны разводятся щипцами Гартмана и полость промывается струей дезинфицирующего раствора.

Некоторые авторы для предупреждения аспирации гноя предлагают делать предварительную пункцию и отсасывать гной.

Наружный доступ применяется для вскрытия низко расположенных абсцессов, которые сопровождаются затеканием гноя в область шеи (разрез проходит параллельно краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы по передне-боковой поверхности шеи).

Если у больного наблюдается сдавление дыхательных путей и нарушение дыхания, интубация противопоказана (дыхательная функция восстанавливается при помощи крикотомии). Для устранения гипоксии проводят оксигенотерапию.

Абсцессы сифилитической или туберкулезной природы лечатся при помощи:

• повторных пункций и введения противотуберкулезных или противосифилитических препаратов непосредственно в полость абсцесса;
• общей противотуберкулезной или противосифилитической терапии.