Рак полового члена

Общие сведения

Рак полового члена встречается достаточно редко – распространенность на территории Европы составляет 1 – 10 случаев на 1000 000 мужчин, в США частота распространения составляет 0,4%, а в РФ – 0,2%. В Азии, Африке и Южной Америке данный показатель выше – 19 случаев на 100 000 мужчин.

На долю данной формы рака приходится 2-4% от всех онкозаболеваний мужской мочеполовой системы.

Новообразование в большинстве случаев выявляется у мужчин после 60 лет, но возможно и более раннее развитие данного заболевания.

Этот тип рака отличается агрессивным течением – злокачественное образование склонно давать метастазы уже на первой стадии своего развития (процент метастазов на 1-й стадии колеблется от 19% до 29%, на 2-й составляет 46-65%, а на 3-й – 82-85%). При этом первичная опухоль склонна к распаду.

Формы

Ориентируясь на внешний вид злокачественного образования, выделяют:

• язвенную форму, при которой на крайней плоти или головке полового члена образуется округлая, обычно безболезненная язва;
• папиллярную форму, при которой развивается опухоль, напоминающая по внешнему виду цветную капусту;
• узловатую форму, при которой злокачественное образование отличается округлой формой, гладкой поверхностью и безболезненностью;
• отечную форму, при которой образование изначально выглядит как узелок или язва небольших размеров, но впоследствии оно переходит в отек всего пениса.

В зависимости от наличия/отсутствия метастаз и распространенности злокачественного процесса выделяют следующие стадии заболевания:

• 0 стадия: опухоль не определяется, метастазы отсутствуют, но при анализе выявляется атипия клеток (предраковое состояние); выявляется «рак на месте» (carcinoma in situ или Tis), при котором метастазы обнаруживаются в поверхностных паховых лимфоузлах; выявляется неинвазивный (не проникающий в другую ткань) рак, при котором метастазы присутствуют в глубоких паховых лимфоузлах (Ta или неинвазивная бородавчатая карцинома).
• 1 стадия: злокачественная опухоль высокой или умеренной дифференцировки в результате разрастания выявляется в субэпителиальной соединительной ткани, но не проникает в сосудистую и лимфатическую систему (T1a); проросшая в субэпителиальную соединительную ткань опухоль отличается низкой степенью дифференцировки или затрагивает лимфатическую и сосудистую систему (T1b).
• 2 стадия: новообразование прорастает во внутренние структуры полового члена (губчатое или кавернозное тело), могут присутствовать метастазы в паховых лимфоузлах (T2).
• 3 стадия: в процессе развития опухоль проросла в уретру и предстательную железу (T3).
• 4 стадия: наблюдается разрастание опухоли в соседние органы (прямая кишка и др.), присутствуют отдаленные метастазы (T4).

В зависимости от гистологической картины, выделяют:

• предраковые эпителиальные новообразования, которые включают рак in situ (эритроплазию Кейра и болезнь Боуэна) и папулезный боуеноид полового члена;
• плоскоклеточный тип рака (классический, папиллярный, базалоидный, кондиломатозный или бородавчатый, веррукозный, саркоматоидный и аденосквамозный рак, а также смешанную карциному), который выявляется в 95% случаев;
• базальноклеточный рак (базалиому);
• злокачественную меланому;
• мезенхимальные опухоли, которые включают саркому Капоши, ангиосаркому, эпителиоидную гемангиоэндотелиому (выявляются в 3 % случаев).

По типу роста плоскоклеточный рак полового члена может быть:

• поверхностно-распространяющимся;
• узловым или с вертикальным ростом;
• веррукозным (напоминающим бородавки).

Причины развития

Рак полового члена – это мультифакторное заболевание, которое может развиваться при:

• Наличии фимоза (сужения крайней плоти). При фимозе происходит механическое травмирование тканей и часто развиваются воспалительные процессы, что провоцирует развитие атипии клеток крайней плоти или головки пениса.
• Хроническом баланопостите (воспалении головки и внутреннего листка крайней плоти).
• Применении фотохимиотерапии, которая проводится при витилиго и псориазе.
• Наличии инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Эти заболевания (трихомониаз, хламидиоз и др.) приводят к хроническому воспалительному процессу.
• Наличии папилломавирусной инфекции, которая провоцирует разрастание пораженных клеток. Рак головки полового члена и крайней плоти вызывают онкогенные штаммы вируса ВПЧ-6, ВПЧ-11 и ВПЧ-16, ВПЧ-18.
• Кожном роге (участке утолщения кожи), который образуется в месте травмы.
• Склерозирующем лихене – хроническом заболевании кожи половых органов.
• Болезни Боуэна, которая относится к предраковым новообразованиям эпителия. Проявляется появлением небольшого уплотнения, для которого характерны медно-красный оттенок, нечеткие очертания и чешуйчатая поверхность.
• Эритроплазии Кейра – редко встречающемся заболевании, которое относят к предраку (трансформируется в плоскоклеточный рак в 30 % случаев). Отличительными признаками эритроплазии является четко ограниченное пятно красных оттенков (от насыщенного красного до бордового) и бархатистая или ровная поверхность новообразования.

К факторам, провоцирующим развитие злокачественного процесса, относят:

• курение;
• недостаточную гигиену;
• раннее начало половой жизни и большое количество сексуальных партнеров.

Патогенез

Первичную опухоль в половине случаев выявляют на головке полового члена, в 21 % случаев – на крайней плоти, а в остальных случаях опухоль поражает тело полового члена и венечную борозду.

Метастазы распространяются преимущественно по лимфатическим сосудам, поражая лимфоузлы в порядке удаления от первичного очага (сначала поражаются паховые лимфоузлы, потом тазовые, а позже возникают отдаленные метастазы). Появление отдаленных метастазов, связанное с гематогенным распространением опухоли, наблюдается в 3 % случаев.

Рак полового члена сопровождается двухсторонним поражением лимфоузлов.

Паховые лимфоузлы пальпируются у 58 % больных, но только у 17-45 % этих пациентов присутствуют регионарные метастазы.

Симптомы

Начальная стадия рака полового члена сопровождается появлением небольшой эритемы (покраснения кожи) с признаками незначительного уплотнения. В дальнейшем измененный участок:

• приобретает вид эрозии, бляшки, бородавки, пигментного пятна, узелка или сосочковидного разрастания;
• уплотняется и увеличивается в размерах (при этом может развиться фимоз).

Признаки рака полового члена включают:

• зуд;
• болевые ощущения (обычно низкой степени интенсивности);
• болезненные мочеиспускания;
• кровотечение при распаде опухоли;
• появление зловонных выделений из препуциального мешка при присоединении вторичной инфекции.

При отечной форме патологический процесс может сопровождаться выраженным лимфатическим отеком, воспалением лимфатических сосудов, увеличением и болезненностью паховых лимфоузлов.

При наличии фимоза прорастающее в кожу новообразование формирует свищ.

Поздние стадии сопровождаются потерей веса, слабостью и хроническим недомоганием.

Пораженные лимфоузлы могут образовывать конгломераты при сливании между собой. При этом возможно формирование наружных свищей (отделяемое свищей может быть серозным, гнойным или гнойно-геморрагическим).

Развитие отдаленных метастазов сопровождается появлением симптомов, которые соответствуют локализации метастазов.

При тяжелой стадии заболевания возможна аутоампутация пениса.

Диагностика

Рак полового члена диагностируется на основании:

• анализа анамнеза;
• физикального осмотра, позволяющего определить расположение опухоли, ее цвет и границы, а также оценить степень увеличения паховых лимфоузлов;
• цитологического исследования отделяемого (позволяет обнаружить атипичные клетки);
• биопсии пораженных тканей и сторожевого лимфоузла с последующей морфологией биоптата (позволяет определить форму и стадию рака);
• диагностической циркумцизии при поражении крайней плоти;
• УЗИ, позволяющего определить глубину прорастания опухоли и степень ее распространения;
• КТ или МРТ малого таза, позволяющего выявить метастазы;
• общего анализа крови и мочи;
• рентгенографии грудной клетки.

Лечение

Лечение рака полового члена может быть:

1. Хирургическим.
2. Консервативным. Возможно применение лучевой терапии и брахитерапии, лазерной терапии и криотерапии (эффективны только при предраковых состояниях), а также химиотерапии.
3. Комбинированным.

В зависимости от типа и стадии рака проводят:

• радикальное удаление злокачественного образования методом частичной ампутации (применяется при локализации опухоли в области головки полового члена);
• удаление опухоли путем иссечения тканей тонкими слоями при преинвазивном раке (техника Mohs);
• удаление всего полового члена (пенэктомия), которое показано при 3 и 4 стадии;
• удаление паховых лимфоузлов при наличии метастазов;
• удаление пениса, мошонки и яичек с промежностной уретростомией.

После операции возможно применение реконструктивной фаллопластики.

Химиотерапия при раке полового члена в последние годы основана на применении комбинации цисплатина, винбластина и блеомицина (эффект наблюдается у 85% больных). Монохимиотерапия, по данным ряда исследователей, эффективна при первичном лекарственном лечении пациентов с локализованными опухолями.