Некротический фасциит

Общие сведения

Первый случай заболевания зафиксирован в 1871 г. в США, а первое описание заболевания, сделанное в 1892 г., принадлежит Уэлчу и Неталлу. Современное название заболевания предложено Нильсоном в 1952 г.

Болезнь встречается относительно редко – с 1883 г. медицинская литература зафиксировала около 500 случаев некротического фасциита, но в последнее время частота заболевания увеличилась. По статистике на сегодняшний день распространенность некротического фасциита составляет 0,4 случая на 100000 человек.

Средний возраст больных – 38-44 года. Заболевание в два раза чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин, и очень редко встречается у детей (такие случаи отмечались в странах, где наблюдается низкий уровень гигиены).

Летальный исход составляет 33% от числа заболевших.

Формы

Джулиано и соавторы выделяют две формы некротического фасциита в зависимости от его возбудителя:

• Заболевание, вызванное бета-гемолитическими стрептококками группы А (Streptococcus pyogenes). Эту форму иногда называют гемолитической стрептококковой гангреной.
• Заболевание, которое вызвано смешанной инфекцией. Возбудителями одновременно являются не относящийся к группе А гемолитический и негемолитический стрептококк, кишечная палочка, палочкообразная бактерия энтеробактер, различные энтеробактерии и псевдомонады, а также цитробактер фреунди, клебсиелла пневмонии, протей мирабилис и другие анаэробные бактерии и факультативные анаэробы.

По месту локализации некротического фасциита выделяют форму, затрагивающую в первую очередь промежность, мошонку и половой член, при которой вероятно распространение инфекционного процесса на бедра и переднюю брюшную стенку (гангрена Фурнье).

В зависимости от клинической картины заболевания некротический фасциит может быть:

• Первичным. Начинается с поражения фасции, болезненности и припухлости в месте поражения.
• Вторичным. Развитие болезни происходит на фоне запущенных кожных гнойных заболеваний. Симптомы некротического фасциита наслаиваются на клиническую картину основного заболевания, а некротические проявления наблюдаются на месте первичного гнойного очага.

Причины развития

Заболевание развивается в результате распространения инфекции стрептококковой группы или аэробных и анаэробных бактерий. Инфекция может распространяться на фасцию как осложнение:

• при колотых и рваных ранах, ссадинах, тупой травме;
• после хирургического вмешательства в области брюшной полости, ЖКТ, мочевых путей и промежности;
• суперинфекции при ветряной оспе;
• при подкожных инъекциях.

Стрептококк может распространяться благодаря кровотоку при отдаленном источнике инфекции.

Причиной гангрены Фурье являются:

• парапроктит;
• инфекции периуретральной железы;
• ретроперитонеальная инфекция при перфорации внутренних органов брюшной полости.

У детей инфекция обычно распространяется на фасцию при омфалите (бактериальном воспалении пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг него и дна пупочной ранки) и баланите (воспалении головки полового члена, которое возникает при обрезании).

Заболевание развивается при наличии сопутствующих факторов, к которым относятся:

• Ослабление иммунитета (местное или общее). К группе риска относятся лица, страдающие диабетом, заболеваниями периферических сосудов, злокачественными новообразованиями, а также лица, которым недавно проводилась кортикостероидная иммуносупрессивная терапия или хирургические операции.
• Инъекционная наркомания и хронический алкоголизм.
• Иммунодефицитные состояния.
• Возраст больше 50 лет.
• Лишний вес тела.

В отдельных случаях развитие болезни провоцируют укусы насекомых, прием нестероидных противовоспалительных средств и грибковые заболевания.

Патогенез

Патогенез некротизирующего фасциита связан с тромбозом микроциркуляторного русла кожи и поражением расположенных рядом тканей. Этим объясняется быстрое прогрессирование некроза, захватывающего не отдельный участок фасции, а обширный регион, который соответствует зоне микрососудистого кровообращения.

Морфологические изменения в фасциях изначально носят гангренозный характер – пораженные ткани не воспаляются, а отмирают.

Разрушительное и стремительное течение заболевания связано с полимикробным инфицированием – при некротическом фасциите в большинстве некротических тканей присутствуют:

• Анаэробные бактерии, которые размножаются в тканях, лишенных достаточного количества кислорода в результате травмы, операции или другого расстройства.
• Аэробные бактерии, которые размножаются в тканях благодаря снижению функции полиморфноядерных нейтрофилов (полиморфноядерным нейтрофилам принадлежит ключевая роль в обеспечении врожденного иммунитета, а их функции снижаются при гипоксии раны). Размножение аэробных бактерий дополнительно снижает окислительно-восстановительный потенциал, и это ускоряет распространение инфекции.

Конечными продуктами метаболизма аэробных организмов являются вода и диоксид углерода. При смешанной инфекции в мягких тканях накапливаются азот, водород, метан и сероводород, которые плохо растворяются в воде.

Микроорганизмы распространяются вдоль фасций из пораженных подкожных тканей. Глубокое инфицирование вызывает окклюзию (нарушение проходимости) сосудов, ишемию и некроз глубоких тканей. Наблюдается также повреждение поверхностных нервов, которое проявляется характерным локализованным онемением.

При отсутствии лечения развивается сепсис.

Симптомы

Отличительная черта некротического фасциита – местный отек, эритема, повышение температуры кожи и интенсивная боль, не соответствующая местным изменениям кожи (часто напоминает повреждение мышц или их разрыв).

Первичная форма некротического фасциита сразу начинается поражением фасции и проявляется:

• припухлостью кожи на изолированном участке;
• болезненными ощущениями в месте поражения;
• гиперемией.

При стрептококковой инфекции быстро появляются:

• темные пятна с образованием пузырей, которые наполнены темной жидкостью;
• участки поверхностного некроза кожи, которые могут сливаться.

При нестрептококковой инфекции заболевание развивается медленнее, симптомы менее выражены. Наблюдается присутствие в месте поражения:

• отечности и деревянистых уплотнений кожи;
• эритематозных и бледных пятен на месте уплотнения.

На месте раны наблюдается грязно-серый оттенок фасции, присутствует мутный, часто коричневатый экссудат, а подкожную клетчатку при инструментальном исследовании можно легко отделить от фасции.

Некротический фасциит сопровождается:

• высокой температурой, при которой возможны резкие подъемы и спады на 3-5 С;
• тахикардией;
• лейкоцитозом;
• общей слабостью.

Мышечный слой обычно не затрагивается, но при отсутствии лечения может развиться миозит или мионекроз.

В отдельных случаях симптомы проявляются на участке, который удален от места травмы.

Описаны также случаи молниеносного прогрессирования некротического фасциита и летальный исход при отсутствии изменения цвета и температуры пораженных участков.

Диагностика

Диагноз основывается на:

• Анамнезе заболевания. Уточняются жалобы пациента, наличие травмы и других провоцирующих факторов.
• Общем осмотре. На начальном этапе внешний вид больного может не соответствовать степени его дискомфорта, но интоксикация развивается достаточно быстро.
• Лабораторных анализах. Основной признак воспаления – повышенная скорость оседания эритроцитов и лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево, которые выявляются при развернутом анализе крови. Также измеряется уровень газов в артериальной крови.

Для уточнения диагноза используется инцизионная биопсия, при которой исследуются срезы тканей, полученные во время удаления некротических участков. Исследования проводят на замораживающем микротоме, который позволяет получить результаты за короткий промежуток времени.

Для определения возбудителя используют микроскопию среза, окрашенного по Граму.

Дополнительно изучается экссудат для определения чувствительности к антибиотикам.

Лечение

Единственное эффективное лечение некротизирующего фасциита – хирургическое вмешательство, которое заключается в проведении некрэктомии (удалении пораженных тканей). В процессе хирургического вмешательства:

• определяют границы некроза;
• оценивают характер пораженных тканей (запах, наличие газа и др.);
• иссекают пораженные ткани.

При обширных поражениях и размытых границах выполняются этапные некрэктомии.

Механическое удаление тканей сопровождается применением:

• ультразвуковой кавитации;
• химической некрэктомии (применяется гипохлорит натрия, протеолитические ферменты).

Назначается также антибактериальная терапия:

• бензилпенициллин через каждые 4 часа при стрептококковой инфекции;
• антибиотики широкого спектра действия и антибактериальные бактерицидные препараты, активные по отношению к анаэробной микрофлоре (диоксидин, метрогил).

Дезинтоксикационная терапия проводится по общим принципам лечения гнойно-воспалительных заболеваний.