Диссоциативное расстройство идентичности

Существующие в человеке личности периодически сменяют одна другую, и при этом активная в настоящий момент личность не помнит о событиях, которые происходили до момента «переключения». Пусковым механизмом для смены личности могут послужить какие-то слова, ситуации или места. Смену личностей сопровождают соматические нарушения.

«Личности» могут отличаться друг от друга умственными способностями, национальностью, темпераментом, мировоззрением, полом и возрастом.

Общие сведения

Синдром раздвоения личности упоминался еще в трудах Парацельса – сохранились его записи о женщине, которая считала, что у нее кто-то ворует деньги. Однако на самом деле деньги тратила ее вторая личность, о которой женщина ничего не знала.

В 1791 г. штутгартский городской врач Эберхард Гмелин описывал молодую горожанку, которая под влиянием событий французской революции (Германия в это время стала прибежищем для многих французских аристократов) обрела вторую личность – француженку с аристократическими манерами, прекрасно говорившую на французском, хотя первая личность (немецкая девушка) им не владела.

Встречаются также описания лечения подобных расстройств китайскими препаратами.

Расщепление личности часто описывается и в художественной литературе.

Болезнь считалась чрезвычайной редкостью – до середины XX века было задокументировано всего 76 случаев раздвоения личности.

О существовании синдрома раздвоения личности широким массам стало известно после исследований, проведенных в 1957 году психиатрами Корбеттом Тигпеном и Херви Клекли. Итогом их исследований стала книга «Три лика Евы», в которой подробно описывается случай их пациентки – Евы Уайт. Интерес к феномену вызвала и изданная в 1973 г. книга «Сибил», героине которой был поставлен диагноз «расстройство множественной личности».

После выхода и экранизации данных книг количество больных, страдающих диссоциативным расстройством идентичности, увеличилось (с 1980-х по 1990-е годы зарегистрировано до 40 тыс. случаев), поэтому некоторые ученые считают это заболевание ятрогенным (вызванным влиянием психотерапевтов).

«Диагностический и статистический справочник психических расстройств» включает расстройство множественной личности как диагноз с 1980 года.

В некоторых случаях люди, имеющие расстройство множественной личности, не считают это состояние расстройством. Так, автор бестселлера «Когда кролик воет» Трудди Чейз отказалась от интеграции своих субличностей в единое целое, утверждая, что все ее личности существуют как коллектив.

Диссоциативное расстройство идентичности в настоящее время составляет 3% от всего количества психических заболеваний. У женщин в связи с особенностями психики заболевание фиксируется в 10 раз чаще, чем у мужчин. Такая зависимость от пола может быть связана с затрудненной диагностикой расщепления личности у мужчин.

Причины развития

Этиология раздвоения личности в настоящее время до конца не изучена, но имеющиеся данные говорят в пользу психологической природы заболевания.

Диссоциативное расстройство идентичности возникает благодаря механизму диссоциации, под воздействием которого разделяются на части мысли или конкретные воспоминания обычного человеческого сознания. Изгнанные в подсознание раздвоенные мысли спонтанно всплывают в сознании благодаря триггерам (пусковым механизмам), которыми могут стать события и объекты, присутствующие в окружающей среде во время травматического события.

Для возникновения расстройства множественной личности необходимо сочетание:

• Непереносимого стресса или сильных и частых стрессов.
• Способности к диссоциации (человек должен уметь отделять от сознания собственное восприятие, воспоминания или идентичность).
• Проявления в процессе индивидуального развития защитных механизмов психики.
• Травматического опыта в детстве при недостатке заботы и внимания по отношению к пострадавшему ребенку. Аналогичная картина возникает при недостаточной защите ребенка от последующего негативного опыта.

Унифицированная идентичность (целостность Я-концепции) не возникает при рождении, она развивается у детей благодаря множеству переживаний. Критические ситуации создают препятствие для развития ребенка, и в результате многие части, которые должны интегрироваться в относительно унифицированную идентичность, остаются обособленными.

Исследования североамериканских ученых выявили, что 98% людей, страдающих раздвоением личности, в детстве стали жертвами насилия (у 85% имеются документальные подтверждения этого факта). Оставшаяся группа пациентов сталкивалась в детском возрасте с серьезными заболеваниями, смертью близких и другими серьезными стрессовыми ситуациями. На основании данных исследований предполагается, что именно пережитое в детстве насилие является главной причиной раздвоения личности.

Долговременное исследование Огавы и др. показывает, что предрасполагающим к диссоциации фактором также является отсутствие доступа к матери в двухлетнем возрасте.

Способность к генерации множественных личностей проявляется не у всех детей, переживших насилие, потерю или другие серьезные травмы. Пациенты, страдающие диссоциативным расстройством идентичности, отличаются способностью легко входить в состояние транса. Именно сочетание этой способности со способностью к диссоциации считается фактором, способствующим развитию расстройства.

Симптомы и признаки

Диссоциативное расстройство идентичности (DID) – современное название расстройства, которое известно широким массам как множественное расстройство личности. Это самое тяжелое расстройство из группы диссоциативных нарушений психики, которое проявляется большинством известных диссоциативных симптомов.

К основным диссоциативным симптомам относят:

1. Диссоциативную (психогенную) амнезию, при которой внезапная потеря памяти обусловлена травмирующей ситуацией или стрессом, а усвоение новой информации и сознание не нарушено (часто наблюдается у людей, переживших военные действия или стихийное бедствие). Потеря памяти осознается пациентом. Психогенная амнезия чаще встречается у молодых женщин.
2. Диссоциативную фугу или диссоциативную (психогенную) реакцию бегства. Проявляется во внезапном уходе пациента с рабочего места или из дома. Во многих случаях фуга сопровождается аффективно суженным сознанием и последующей частичной или полной потерей памяти без осознания наличия этой амнезии (человек может считать себя другой личностью, в результате наличия стрессового опыта вести себя иначе, чем до фуги, или не осознавать происходящее вокруг него).
3. Диссоциативное расстройство идентификации, в результате которого человек идентифицирует себя с несколькими личностями, каждая из которых доминирует в нем с разным временным интервалом. Доминирующая личность определяет взгляды человека, его поведение и т.д. так, как будто эта личность – единственная, а сам пациент в период доминирования одной из личностей не знает о существовании других личностей и не помнит исходную личность. Переключение обычно происходит внезапно.
4. Деперсонализационное расстройство, при котором человек периодически или постоянно испытывает отчуждение собственного тела или психических процессов, наблюдая за собой как бы со стороны. Могут присутствовать искаженные ощущения пространства и времени, нереальности окружающего мира, несоразмерности конечностей.
5. Синдром Ганзера («тюремный психоз»), который выражается в умышленной демонстрации соматических или психических расстройств. Появляется как следствие внутренней потребности выглядеть больным без цели получить выгоду. Поведение, которое наблюдается при данном синдроме, напоминает поведение больных шизофренией. Синдром включает мимоговорение (на простой вопрос дается ответ невпопад, но в пределах темы вопроса), эпизоды экстравагантного поведения, неадекватность эмоций, снижение температурной и болевой чувствительности, амнезия в отношении эпизодов проявления синдрома.
6. Диссоциативное расстройство, которое проявляется в виде транса. Проявляется в сниженной реакции на внешние раздражители. Раздвоение личности – не единственное состояние, при котором наблюдается транс. Состояние транса наблюдается при монотонности движения (летчики, водители), у медиумов и др., но у детей такое состояние обычно возникает после травмы или физического насилия.

Диссоциация может наблюдаться также как результат длительного и интенсивного насильственного внушения (обработка сознания заложников, различные секты).

Признаки раздвоения личности также включают:

• Дереализацию, при которой мир кажется нереальным или отдаленным, но деперсонализация отсутствует (нет нарушения самовосприятия).
• Диссоциативную кому, для которой характерна потеря сознания, резкое ослабление или отсутствие реакции на внешние раздражители, угасание рефлексов, изменение тонуса сосудов, нарушение пульса и терморегуляции. Возможен также ступор (полная обездвиженность и отсутствие речи (мутизм), ослабленные реакции на раздражение) или не связанная с соматоневрологической болезнью потеря сознания.
• Эмоциональную лабильность (резкие перепады настроения).

Возможны тревожные или депрессивные состояния, попытки суицида, приступы панических атак, наличие фобий, расстройств сна или питания. Иногда у пациентов наблюдаются галлюцинации. Эти симптомы не связывают напрямую с раздвоением личности, поскольку они могут быть последствием психологической травмы, вызвавшей расстройство.

Диагностика

Диссоциативное расстройство идентичности диагностируется на основании четырех критериев:

1. У пациента должно быть минимально два (возможно и больше) личностных состояния. Каждая из этих личностей должна обладать индивидуальными особенностями, характером, собственным мировоззрением и мышлением, они по-разному воспринимают действительность и в критических ситуациях отличаются поведением.
2. Эти личности контролируют поведение человека по очереди.
3. У пациента присутствуют провалы в памяти, он не помнит важных эпизодов своей жизни (свадьбу, рождение ребенка, прослушанный курс в университете и т.д.). Проявляются в виде фраз «Я не могу вспомнить», но обычно пациент приписывает это явление проблемам с памятью.
4. Возникшее диссоциативное расстройство идентичности не связано с острой или хронической алкогольной, наркотической или инфекционной интоксикацией.

Раздвоение личности необходимо отграничивать от ролевых игр и фантазий.

Поскольку диссоциативная симптоматика развивается и при крайне выраженных проявлениях посттравматического стрессового расстройства, а также при расстройствах, связанных с появлением болевых ощущений в области каких-то органов в результате актуального психического конфликта, раздвоение личности необходимо отграничивать от этих расстройств.

У пациента имеется «базовая», главная личность, которая является обладательницей настоящего имени, и которая обычно не подозревает о наличии других личностей в своем теле, поэтому если у пациента предполагается наличие хронического диссоциативного расстройства, психотерапевту необходимо изучить:

• отдельные аспекты прошлого пациента;
• актуальный психический статус пациента.

Вопросы интервью группируются по темам:

• Амнезия. Желательно, чтобы пациент привел примеры «провалов во времени», поскольку микродиссоциативные эпизоды при определенных условиях встречаются и у абсолютно здоровых людей. У пациентов, которые страдают хронической диссоциацией, ситуации с провалами во времени наблюдаются часто, обстоятельства амнезии не связаны с монотонной деятельностью или предельной концентрацией внимания, отсутствует вторичная выгода (она присутствует, например, при чтении увлекательной литературы).

На начальном этапе общения с психиатром пациенты не всегда признаются, что переживают подобные эпизоды, хотя у каждого пациента есть по крайней мере одна личность, которая переживала подобные провалы. Если пациент привел убедительные примеры наличия у него амнезии, важно исключить возможную связь этих ситуаций с употреблением наркотиков или алкоголя (наличие связи не исключает раздвоение личности, но усложняет диагностику).

Помогают прояснить ситуацию с провалами во времени вопросы о наличии в гардеробе (или на себе) пациентки вещей, которые она не выбирала. У мужчин такими «неожиданными» предметами могут быть средства передвижения, инструменты, оружие. Подобный опыт может затрагивать людей (незнакомцы утверждают, что знают пациента) и отношения (поступки и слова, о которых пациент знает по рассказам близких). Если незнакомые люди, обращаясь к пациенту, использовали другие имена, их надо уточнить, поскольку они могут принадлежать другим личностям пациента.

• Деперсонализация/дереализация. Этот симптом чаще всего встречается при диссоциативном расстройстве идентичности, но он также характерен для шизофрении, психотических эпизодов, депрессии или височной эпилепсии. Преходящая деперсонализация наблюдается также в подростковом возрасте и в моменты предсмертного переживания в ситуации тяжелой травмы, поэтому нужно помнить о дифференциальном диагнозе.

У пациента нужно уточнить, знакомо ли ему состояние, при котором он наблюдает за собой как за посторонним человеком, смотрит «кино» про самого себя. Такие переживания свойственны половине пациентов с раздвоением личности, и обычно наблюдателем является главная, базовая личность пациента. При описании этих переживаний пациенты отмечают, что ощущают в эти моменты потерю контроля над своими действиями, смотрят на себя из некоей наружной, расположенной сбоку или сверху, фиксированной точки пространства, видят происходящее будто бы из глубины. Данные переживания сопровождаются сильным испугом, а у людей, не страдающих расстройством множественной личности и получивших подобный опыт в результате предсмертных переживаний, это состояние сопровождается ощущением отстраненности и покоя.

Возможны также ощущение нереальности кого-то или чего-то в окружающей действительности, восприятие себя как мертвого или механического и др. Поскольку подобное восприятие проявляется при психотической депрессии, шизофрении, фобиях и обсессивно-компульсивном расстройстве, необходим более широкий дифференциальный диагноз.

• Жизненный опыт. Клиническая практика показывает, что у людей, страдающих расщеплением личности, определенные жизненные ситуации повторяются гораздо чаще, чем у людей без данного расстройства.

Обычно пациенты с расстройством множественной личности обвиняются в патологической лживости (особенно в детстве и подростковом возрасте), отрицании поступков или поведения, которое наблюдали другие люди. Сами пациенты убеждены, что они говорят правду. Фиксация подобных примеров будет полезна на этапе терапии, поскольку поможет объяснить непонятные для главной личности происшествия.

Пациенты с раздвоением личности очень чувствительны к неискренности, страдают обширной амнезией, охватывающей определенные периоды детства (установить это помогает хронологическая последовательность школьных лет). В норме человек способен последовательно рассказать о своей жизни, восстанавливая в памяти год за годом. У людей с раздвоением личности часто наблюдаются резкие колебания показателей школьной успеваемости, а также значительные лакуны в цепочке воспоминаний.

Часто в ответ на внешние стимулы возникает состояние флэшбэк, при котором в сознание непроизвольно вторгаются воспоминания и образы, кошмары и сноподобные воспоминания (флэшбек также входит в клиническую картину ПТСР). Флэшбек вызывает сильное беспокойство и отрицание (защитная реакция главной личности).

Наблюдаются также навязчивые образы, связанные с первичной травмой, и неуверенность в реальности некоторых воспоминаний.

Характерно также проявление неких знаний или навыков, которые удивляют пациента, поскольку он не помнит, когда их приобрел (возможна и внезапная утрата).

• Основные симптомы К. Шнайдера. Пациенты с раздвоением личности могут «слышать» агрессивные или поддерживающие голоса, спорящие в их голове, комментирующие мысли и действия пациента. Могут наблюдаться феномены пассивного влияния (часто это автоматическое письмо). К моменту диагностики главная личность часто имеет опыт общения со своими альтернирующими личностями, но трактует это общение как разговор с самим собой.

При оценке актуального психического статуса внимание уделяется:

• внешнему виду (может радикально меняться от сеанса к сеансу, вплоть до резких перемен в привычках);
• речи (меняется тембр, словарный запас и т.д.);
• моторике (тики, судороги, дрожание век, гримасы и реакции ориентировочного рефлекса часто сопровождают смену личностей);
• процессам мышления, которые часто характеризуются нелогичностью, непоследовательностью и наличием странных ассоциаций;
• наличию или отсутствию галлюцинаций;
• интеллекту, который в целом остается неповрежденным (только в долговременной памяти выявляется мозаичная дефицитарность);
• рассудительности (степень адекватности суждений и поведения может резко меняться от взрослого поведения к детскому).

Обычно у пациентов выявляется заметная неспособность к обучению на основании прошлого опыта.

Также проводят ЭЭГ и МРТ для исключения наличия органического поражения головного мозга.

Лечение

Диссоциативное расстройство идентичности – расстройство, при котором необходима помощь психотерапевта, имеющего опыт в лечении диссоциативных расстройств.

Основными направлениями лечения являются:

• облегчение симптомов;
• реинтеграция различных существующих в человеке личностей в одну хорошо функционирующую идентичность.

Для лечения используют:

• Когнитивную психотерапию, которая направлена на изменение стереотипов мышления и нецелесообразных мыслей и убеждений методами структурированного обучения, эксперимента, тренировок в ментальном и поведенческом планах.
• Семейную психотерапию, направленную на обучение семьи взаимодействию с целью снизить дисфункциональное влияние расстройства на всех членов семьи.
• Клинический гипноз, помогающий пациентам достичь интеграции, облегчающий симптомы и способствующий изменению характера пациента. Раздвоение личности нужно лечить при помощи гипноза с осторожностью, поскольку гипноз может спровоцировать появление множественной личности. В работах специалистов по лечению расстройства множественной личности Эллисона, Кола, Брауна и Клафта описываются случаи применения гипноза, облегчающие симптомы, укрепляющие эго, снижающие тревогу и создающие раппорт (контакт с гипнотизером).

Относительно успешно применяют инсайт-ориентированную психодинамическую терапию, помогающую преодолеть полученную в детстве травму, вскрывающую внутренние конфликты, определяющую потребность человека в отдельных личностях и исправляющую определенные защитные механизмы.

Лечащий терапевт должен с одинаковым уважением относиться ко всем личностям пациента и не принимать какую-то одну сторону в имеющемся у пациента внутреннем конфликте.

Медикаментозное лечение направлено исключительно на устранение симптомов (тревоги, депрессии и др.), поскольку не существует медикаментов для устранения расщепления личности.

При помощи психотерапевта пациенты быстро избавляются от диссоциативного бегства и от диссоциативной амнезии, но иногда амнезия приобретает хроническую форму. Деперсонализация и другие симптомы расстройства носят, как правило, хронический характер.

В целом всех пациентов можно разделить на группы:

• Первая группа отличается наличием преимущественно диссоциативных симптомов и посттравматических признаков, общая функциональность не нарушена, благодаря лечению полностью выздоравливают.
• Вторая группа отличается сочетанием диссоциативных симптомов и расстройства настроения, пищевого поведения и др. Лечение пациентами переносится тяжелее, оно протекает менее успешно и более длительно.
• Третья группа кроме наличия диссоциативных симптомов отличается выраженными признаками других расстройств психики, поэтому длительное лечение направлено не столько на достижение интеграции, сколько на установление контроля над симптомами.

Профилактика

Диссоциативное расстройство идентичности является психическим заболеванием, поэтому стандартных профилактических мер для данного расстройства нет.

Поскольку основной причиной данного расстройства считается насилие над детьми, в настоящее время над выявлением и устранением такого насилия работают многие международные организации.

В качестве профилактики диссоциативного расстройства необходимо своевременное обращение к специалисту при выявлении у ребенка психологических травм или пережитого сильного стресса.