Болезнь Стилла

Общие сведения

Впервые симптомокомплекс, включающий сыпь, лихорадку и артралгии, упоминается в журнале Lancet 1896 года издания.

Подробное описание болезни относится к 1897 г. и принадлежит George Frederick Still. Автор, основываясь на клиническом опыте, описал хронический артрит у 22 детей (19 детей лечил автор). G.F. Still описал системное начало артрита и особенности возникающего у детей поражения суставов, отметил отсутствие деформации суставов и другие особенности течения заболевания, которое он посчитал системным вариантом ювенильного ревматоидного артрита (многие авторы до сих пор считают данную болезнь формой ювенильного артрита).

Сам термин «болезнь Стилла» впервые использовал на Геберденовских чтениях в 1966 г. E.Bywaters, предложивший считать заболевание самостоятельной нозологической единицей.

Характерную для заболевания сыпь, которую впоследствии назвали «ревматоидной сыпью» или «сыпью Стилла», в 1933 г. описал M.E. Boldero, обнаруживший на разгибательных поверхностях преходящие эритематозные высыпания.

Профессор F. Langmead в комментариях к данному описанию отметил, что обнаруженная сыпь связана с приступами лихорадки.

В дальнейшем I.S. Isdale и E.G. Bywaters установили, что выявленную экзантему сопровождают и другие симптомы заболевания – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, интермиттирующая лихорадка, лимфаденопатия и спленомегалия.

Возрастной критерий болезни подверг сомнению O. Moltke – в опубликованной в 1933 г. статье «Болезнь Стилла у взрослых» автором описывается 4 мужчин от 15 до 28 лет, симптомы заболевания которых соответствуют симптомам болезни Стилла. O. Moltke распространил возрастной критерий заболевания до 35 лет.

В 40-х годах XX века описания клинической картины болезни Стилла у взрослых появились во французской и английской медицинской литературе.

Подробное описание болезни Стилла у взрослых было сделано в 1971 г. E.Bywaters. Основанием описания послужили две большие серии наблюдений, которые провели E.G. Bywaters и J.S. Bujak. Случаи заболевания у взрослых описаны также G.A. Bannatyne и A. Chauffard.

В 1976 г. ТА. Medsger и WC. Christy были описаны случаи анкилоза, которые выявляются при болезни Стилла у взрослых (анкилоз в сочетании со специфической сыпью и пароксизмами лихорадки относится к основополагающей триаде, позволяющей диагностировать заболевание у лиц данной возрастной категории).

Основную часть больных составляют дети до 16 лет, но наблюдаются случаи, когда болезнь проявляется в 18 – 35 лет.

У взрослых болезнь наблюдается приблизительно в 0,16–1,5 случаев на 100 тыс. населения. Среди больных 48% составляют лица мужского пола и 52 % – лица женского пола.

Выраженное расовое различие в распространении данной патологии не обнаружено, однако несколько чаще заболевание встречается у представителей европеоидной расы.

Число описаний групп пациентов постепенно увеличивается, но поскольку эта патология выявляется редко, надежные эпидемиологические данные отсутствуют.

Приблизительно в 0,5 – 9% случаев первичный диагноз «лихорадка неясного генеза» является болезнью Стилла.

Причины развития

Несмотря на длительное изучение болезни Стилла, этиология заболевания на сегодняшний день окончательно не выяснена. Внезапное начало заболевания, сопровождающееся высокой температурой, лейкоцитозом и лимфаденопатией, свидетельствуют об инфекционном характере болезни, но инфекционный агент заболевания не установлен.

Согласно инфекционной теории возникновение болезни Стилла связано с реакцией организма на инфицирование вирусами или бактериальными микроорганизмами.

Выявлены отдельные случаи заболевания, ассоциированные с вирусом:

• краснухи;
• цитомегаловируса;
• парагриппа;
• вируса Эпштейна-Барра.

Иногда заболевание связано с наличием бактерий (микоплазмы, эшерихии).

Поскольку у больных обнаружен антиген HLA В35, существует гипотеза о генетическом характере болезни Стилла, но окончательные данные о связи болезни с локусами HLA отсутствуют.

Гипотеза об аутоиммунном характере болезни Стилла тоже полностью не подтверждается – обуславливающие развитие аллергического васкулита ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы) выявляются только у некоторых больных.

Патогенез

Механизм развития болезни Стилла изучен далеко не полностью, но установлено, что у взрослых заболевание связано с преобладанием ответа T-лимфоцитов Th-1, отвечающих за развитие клеточного иммунного ответа и активизацию Т-киллеров, над активизирующими В-лимфоциты и продуцирующими интерлейкины 4, 5 и 13 T-лимфоцитами Th-2.

Повышенное количество Тh-1 вызывает усиленный синтез провоспалительных цитокинов, в число которых входит ФНО (фактор некроза опухоли-альфа).

ФНО стимулирует выработку действующего на центры терморегуляции в гипоталамусе интерлейкина-1, что приводит к изменению терморегуляции и вызывает повышение температуры тела.

Интерлейкин-1 также активирует кроветворение и продукцию белков острой фазы (продуцируются при травме или инфицировании) в печени, провоцируя разрастание эндотелия.

Под влиянием ФНО также усиленно вырабатывается интерлейкин-6, который вызывает активацию остеокластов – гигантских многоядерных клеток, разрушающих коллаген и удаляющих костную ткань путем растворения их минеральной составляющей.

Симптомы

Основой клинической картины болезни Стилла является триада симптомов – ежедневная лихорадка, артралгия или артрит и характерная сыпь Стилла.

На начальном этапе заболевания артрит может отсутствовать, протекать как моноартрит или олигоартрит (поражается один-два сустава), либо быстро купироваться. В процессе развития заболевания в патологический процесс вовлекаются голеностопные, коленные, тазобедренные, лучезапястные, локтевые, височно-челюстные, межфаланговые и плюсне-фаланговые суставы.

Характерным отличием болезни Стилла является артрит межфаланговых дистальных суставов кисти (эти суставы обычно не поражаются при ревматоидном артрите, ревматической лихорадке и системной красной волчанке у лиц молодого возраста). Артралгия наблюдается практически у 100 % пациентов.

К основным клиническим проявлениям болезни Стилла относится возникающая на высоте подъема температуры сыпь, отличающаяся приходящим характером и выявляющаяся у 86,9 % больных. В большинстве случаев плоские розовые пятна или папулы располагаются на туловище и в проксимальных отделах конечностей, а лицо поражается редко.

У 30 % больных возвышающиеся над кожей высыпания локализуются в местах сдавления кожи или в области травм. В отдельных случаях сыпь сопровождается зудом. Благодаря розовому оттенку высыпаний и их периодическому исчезновению сыпь нередко остается незаметной для больных. Возможны атипичные поражения кожи – узловатая эритема, феномен Рейно, петехиальные кровоизлияния, алопеция (у 15 % пациентов).

Лихорадка при болезни Стилла носит пиковый характер. Температура поднимается до 39°С и выше в вечернее время (иногда в сутки наблюдаются 2 температурных пика). Между пиками в большинстве случаев температура снижается до нормы (у 20 % больных нормализация температуры не наблюдается).

Болезнь Стилла у детей и взрослых отличается острым началом и сопровождается разнообразными клиническими проявлениями.

К проявлениям болезни Стилла также относятся:

• Лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов), которая наблюдается у 64,3 % больных. Увеличенные лимфоузлы отличаются относительно плотной консистенцией и сохраняют подвижность. В отдельных случаях лимфаденит отличается некротическим характером.
• Гепатомегалия, которая может сопровождаться печеночной дисфункцией. Наблюдается у 40 % пациентов. В 70% случаев присутствуют нарушения уровня активности печеночных ферментов.
• Спленомегалия, выявляющаяся у 42 % больных.
• Боль в горле, которая на начальном этапе присутствует у 70% пациентов и отличается ощущением постоянного выраженного жжения в горле.
• Асептический пневмонит, выявляющийся у 22 % больных и сопровождающийся кашлем и одышкой. Интенсивная антибиотикотерапия не приводит к устранению симптомов.
• Плеврит, который наблюдается у 36 % больных.
• Перикардит, выявляющийся у 30 % пациентов.
• Боли в животе, наблюдающиеся у 30 % пациентов.

В отдельных случаях заболевание сопровождается тампонадой сердца, миокардитом, респираторным дистресс-синдромом.

Неподвижность запястного сустава (анкилоз) наблюдается у 43 % пациентов, у 12 % развивается шейный анкилоз, а у 19 % – тарзальный анкилоз.

Воспаление крестцово-подвздошного сустава (сакроилеит) развивается у 9 % больных.

В 34 % случаев развивается протеинурия (выделение белка с мочой превышает норму).

Болезнь Стилла характеризуется изменениями состава крови – у 76 % больных наблюдается снижение в сыворотке крови уровня альбумина (ниже 35 грамм/литр), у 73 % гематокрит составляет менее 35%, а реакция Кумбса у 7 % пациентов дает положительный результат. СОЭ увеличено у 99 % больных, а лейкоцитоз наблюдается у 93 % (у 70 % из них выявляется лейкоцитоз более 15х109/л). У половины пациентов выявляется также тромбоцитоз.

Возможны патологические нарушения органов зрения – иридоциклит (выявляется у 5 – 25 % больных), лентовидная дистрофия роговой оболочки и осложненная катаракта, которые в детском возрасте развиваются бессимптомно.

Диагностика

Специфический маркер, позволяющий диагностировать болезнь Стилла, до сих пор не выявлен, поэтому диагноз основывается на методе исключения.

На ранних стадиях заподозрить заболевание позволяет наличие триады (дерматит, лихорадка и артрит), однако даже при ее наличии диагноз ставится после продолжительного наблюдения (минимум в течение 6 недель).

При диагностировании используются данные:

• Эхокардиограммы, позволяющей обнаружить воспаление сердечной мышцы.
• Рентгена костей, помогающего выявить какие-либо изменения в суставах.
• Компьютерной томографии и УЗИ, позволяющие определить состояние печени и селезенки.
• Анализа крови, выявляющего повышенную СОЭ, лейкоцитоз, а в 90 % случаев – нормохромную нормоцитарную анемию. Не выявляются антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор, но может быть повышенным уровень иммуноглобулинов. У детей наблюдается повышенный уровень сывороточного ферритина (этот маркер, по предположениям, свидетельствует об активности заболевания, но в настоящее время он практически не используется).

В пользу определенного диагноза свидетельствует наличие 4-х больших критериев (наличие персистирующей лихорадки, быстропроходящей сыпи, полиартрита и олигоартрита, нейтрофильного лейкоцитоза), а о вероятном диагнозе говорит наличие лихорадки, артрита и одного большого и одного малого критерия.

К малым критериям относятся боли в горле, серозиты, дисфункция печени, висцеральные поражения, лимфаденопатия и спленомегалия.

Лечение

Лечение болезни Стилла направлено на устранение симптомов.

В остром периоде больным назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые принимаются на протяжении 3-х месяцев. При этом необходим частый контроль функции печени.

При развитии миокардита и других опасных осложнений больным назначаются системные кортикостероиды. Рекомендуется использовать метотрексат, позволяющий снизить дозу кортикостероидов, что особенно актуально при хроническом течении заболевания.

Наличие патологических процессов в легких или отсутствие реакции на НПВП требует назначения преднизолона или дексаметазона.

Возможно использование иммунодепрессантов (инфликсимаба и этанерцепта), а при тяжелом течении болезни применяют циклоспорин А или циклофосфамид, который обладает противоопухолевым, цитостатическим, иммунодепрессивным и алкилирующим действием.

Прогноз

В 1/3 случаев исходом болезни Стилла является спонтанное выздоровление, которое наступает на протяжении 6-9 месяцев с момента начала заболевания.

В 2/3 случаев заболевание носит рецидивирующий характер – обострение наблюдается один раз в 10 месяцев или даже лет, либо отличается циклическим течением с повторными атаками.